Discussão
Desde que Edel, em 1974 (2), propôs a técnica TD, diferentes métodos de coleta de um TCG foram descritos, a fim de diminuir as complicações pós-operatórias no local doador do paciente (3-6,24). Entretanto, deve-se ter em mente que qualquer técnica de colheita deve garantir a possibilidade de se obter um enxerto ideal, atendendo às seguintes características (8): proporcionar um tamanho adequado de acordo com as exigências clínicas, alcançar resultados satisfatórios em termos de aumento da crista alveolar ou cobertura de recessões gengivais, ser uma técnica de fácil e rápido desempenho e causar o mínimo possível de desconforto ao paciente e o mínimo possível de complicações pós-operatórias, criando uma ferida no local doador que cicatrizaria rapidamente.
Apenas 3 estudos (9,14,17) compararam a técnica TD com outras escolhas cirúrgicas (FGG, SI, modificado-SI), enquanto alguns outros estudos relataram os resultados de uma técnica específica (10,12,15-16,18-19), ou compararam a FGG com PI ou SI (8,11,13). De qualquer forma, todos esses estudos mostraram que as complicações mais importantes após a colheita de um enxerto seriam dor, inflamação, sangramento, necrose dos retalhos e infecção no local doador.
Algorante, no presente estudo, 35% dos pacientes do grupo TD apresentaram dor grave, enquanto no grupo teste nenhum paciente referiu esse grau de dor, que foi estatisticamente significativo (p=0,001). Apenas 3 estudos (9,14,17) utilizaram a DT como controle negativo e seus resultados são heterogêneos. Del Pizzo et al. (9) constataram que no grupo TD 8% dos pacientes apresentaram ausência de dor aos 14 dias, mas os autores não informaram sobre o grau de dor dos demais pacientes; Zuchelli et al. (14) informaram sobre a ingestão de analgésicos, mostrando que ela foi maior no grupo TD, mas não foi estatisticamente significativa, principalmente entre os pacientes com intenção primária de cicatrização sem necrose ou infecção. Deve-se observar que, no presente estudo, os pacientes do grupo controle que apresentaram dor maior foram também os pacientes que apresentaram necrose (28%), porcentagem relativamente maior que os 0% ou 25% observados em publicações anteriores (10,12, respectivamente). Embora Fickl et al. (17) também tenham mostrado que a ingestão de analgésicos e a duração da ingestão de analgésicos foram menores nos grupos de teste do que no grupo TD, quando comparados os níveis de dor não foi possível encontrar diferenças significativas.
No que diz respeito à inflamação, Harris (10), em seu estudo em 500 pacientes tratados com a técnica de PI, encontrou inflamação em 5.4% dos casos, o que é muito semelhante ao percentual em nosso grupo de teste (5%), e claramente menor que o relatado por Griffin em 2006 (11), com 34,9% dos pacientes tratados com a PI e 18,6% dos pacientes tratados com a FGG apresentando sinais de inflamação, ou seja, 30.3% observados por Roman et al. (15) em seus pacientes tratados com a técnica SI.
Griffin et al. (11) verificaram que o risco de ter inflamação moderada a grave no local doador era 3 vezes maior nos fumantes. Embora Roman et al. (15) tenham relatado inflamação moderada em 30,3% de uma amostra que incluía fumantes, os autores não consideraram esta questão. Além disso, Burkhardt et al. (18), embora tenham avaliado apenas a dor, constataram que ela foi estatisticamente significativamente maior em enxertos mais espessos e em fumantes. Por outro lado, Harris et al. (10), ao estudar a presença de complicações, não encontraram diferenças relacionadas à idade, sexo, tabagismo, localização do defeito ou ao tamanho do enxerto. No presente estudo, havia fumantes em ambos os grupos e não foi encontrada diferença significativa em nenhuma das complicações consideradas, de acordo com estudos anteriores (10).
No que diz respeito ao sangramento, Del Pizzo (9) encontrou sangramento em 33% dos casos em que foi realizado um FGG, em 16% dos casos tratados com a técnica TD e em 8% dos casos tratados com IP. Por outro lado, Harris (10) encontrou sangramento em apenas 2,2% dos 500 pacientes tratados com a técnica de PI. Femminella et al. (19) não relataram sangramento ao comparar FGG e SI, o que concorda com nossos resultados no grupo teste, onde nenhum stent ou qualquer outro dispositivo foi utilizado para minimizar tal complicação. Griffin et al. (11), ao comparar as técnicas de FGG e PI, encontraram mais sangramento no primeiro grupo (5,7% versus 1,2%), sendo esses resultados melhores do que os observados por Del Pizzo et al. (9) ou por Harris et al. (10). No presente estudo, resultados melhores foram também observados no grupo teste (0%) do que no grupo controle (15%), à semelhança de Del Pizzo et al. (9).
Finalmente, em relação à infecção e necrose, Harris (10) relatou praticamente nenhuma infecção, pois foi observada em apenas 0,8% dos pacientes, e nenhum sinal de necrose, quando da realização da técnica de PI. Isto é muito semelhante aos resultados encontrados com a nossa técnica proposta: nenhuma infecção e necrose >30% em 5% dos pacientes, o que foi estatisticamente significativo em relação ao grupo controle, onde a presença de infecção foi de 15% e necrose >30% foi de 35% ( Tabela 2). Por outro lado, Yen et al. (12), em 2007, relataram sinais de infecção e necrose em 5% e 25% dos casos, respectivamente, após a colheita de um enxerto com a técnica do SI. Zucchelli et al. (14), em seu estudo em 50 pacientes tratados com técnicas de FGG ou TD, encontraram necrose em 28% dos pacientes do grupo TD.
Na coleta do tecido conjuntivo, deve-se ter em mente que as diferentes técnicas não só influenciam as complicações pós-operatórias, mas também a qualidade e composição dos tecidos(25). Embora a técnica de FGG seja mais fácil de realizar do que a coleta de um TCG, ela pode ter conseqüências negativas, como maior dor pós-operatória e alterações estéticas no local receptor. Mesmo quando as FGG são deepithelializadas manualmente para se obter um enxerto de tecido conjuntivo, e à semelhança do que acontece quando se aprofunda extraoralmente uma TCG subepitelial, as ilhotas epiteliais restantes encontradas por Harris em 2003 (26) podem ser a razão das complicações estéticas (cor, textura, tecido cicatricial…), portanto deve ser estudada a longo prazo (25). Também, Harris (26) relatou que a qualidade dos tecidos era irregular, obtendo uma maior quantidade de lâmina propria quando enxertos mais profundos eram colhidos. No presente estudo, foram observados resultados satisfatórios em termos de cobertura média das raízes, com quase 100% em Miller classes I e II e uma cobertura média ligeiramente menor em classe III GR (80%). Deve-se observar que, em ambos os grupos, foram colhidos TCGs de áreas profundas.
Foi sugerido que certos parâmetros clínicos seriam indicadores favoráveis para a obtenção de bons resultados no tratamento das recessões de classe III (27). Esteibar et al. em 2011 (27) mostraram que a espessura do enxerto foi um desses fatores.
Levando em conta os resultados acima mencionados, parece que a técnica recentemente descrita poderia atender às características para obtenção do enxerto ideal, conforme proposto por Harris em 1997 (8), embora se possa objetar que é uma técnica exigente em termos de habilidades do operador.