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DISCUSSÃO

Hímen imperfurado é uma causa rara embora grave de dor abdominal em adolescentes do sexo feminino. É observado em aproximadamente 1 em 2000 mulheres.1,2,4 O hímen é um remanescente embriológico de tecido mesodérmico que normalmente perfura durante as últimas fases de desenvolvimento embrionário. O hímen é chamado de imperfurado se não houver perfuração desta membrana.

A razão para a não perfuração desta membrana é desconhecida. O hímen imperfurado ocorre principalmente de forma esporádica, embora algumas ocorrências familiares tenham sido relatadas. Tanto o modo de transmissão recessivo quanto o dominante foram sugeridos, mas nenhum marcador genético ou mutação foi comprovado como fator etiológico.5,6 Um hímen imperfurado em crianças menores (<10 anos) é descoberto por acaso em 90% dos casos, enquanto 100% dos adolescentes afetados apresentam sintomas pela primeira vez.2

Os sintomas mais comuns de um hímen imperfurado são dor abdominal cíclica e retenção urinária, geralmente apresentando entre 13 e 15 anos (quando ocorre menarca).7,8 Existe amenorréia primária, mas as características sexuais secundárias são bem desenvolvidas. Como a saída vaginal é obstruída pelo hímen não perfurado, o sangue menstrual acumula-se na vagina (hematocolpos) e no útero (hematometra). Isto pode levar a efeitos mecânicos na uretra, bexiga, intestinos ou vasos sanguíneos pélvicos que podem resultar em retenção urinária, obstipação ou edema das pernas.7,9-14 A irritação do plexo sacral ou das raízes nervosas pode causar dor lombar.8 Raramente são mencionados problemas com relações sexuais, provavelmente porque a maioria das pacientes ainda está sexualmente inativa.15

Alguns sintomas de apendicite são semelhantes aos de um hímen imperfurado e há casos em que foram realizadas apendicectomias infundadas.16 Além disso, freqüentemente há um diagnóstico inicial de infecção da bexiga, nefrolitíase ou tumor abdominal, o que leva a exames e tratamentos desnecessários. A história e o exame físico são frequentemente incompletos.2 Deve-se sempre considerar um hímen imperfurado se houver discrepância entre o estágio de Tanner e o estado menarque.2

O exame ginecológico revela um hímen de abaulamento azulado e geralmente uma massa abdominal. O diagnóstico pode ser estabelecido com um ultra-som abdominal mostrando a massa cística pélvica. O hímen imperfurado deve ser diferenciado de um septo vaginal transverso baixo utilizando a manobra de Valsalva: um hímen imperfurado deve se expandir e um septo vaginal transverso não.4 O hímen imperfurado geralmente não está associado a nenhuma outra anormalidade Müllerian e uma investigação extensiva para anomalias urogenitais é desnecessária.4

O diagnóstico precoce de um hímen imperfurado é importante, pois pode levar a sérias complicações como infecções, hidronefrose, insuficiência renal, endometriose e subfertilidade.17-19 Um estudo retrospectivo mostrou que oito dos nove pacientes com hematocolpos ou hematometria devido a uma obstrução de fluxo tiveram endometriose no momento da operação intra-abdominal.20

O tratamento de hematocolpos ou hematometria devido a um hímen imperfurado é fazer uma incisão cruzada no hímen que permite a drenagem do sangue acumulado. Isto tem que ser feito assepticamente pois uma vagina fechada carece de bacilos protectores de Doederlein e o pH é alcalino ou fracamente ácido; há uma fraca resistência natural às bactérias que entram pelo tracto genital inferior e o sangue e os detritos fornecem um bom meio de cultura.4 As complicações de uma himinectomia são sangramento, cicatrizes e estenose da abertura vaginal.21 Tratamentos menos invasivos para um hímen imperfurado incluem o uso de lasers de CO2 ou um cateter de Foley.22,23

Em um estudo retrospectivo dos resultados a longo prazo da correção cirúrgica do hímen imperfurado, nove de 15 pacientes tiveram um ciclo menstrual irregular e seis de 15 pacientes tiveram dismenorréia (num seguimento de 8,5 anos). A maioria dos pacientes não apresentava disfunção sexual. As queixas pré-operatórias de criptomenorréia (n=15), dor abdominal (n=11), massa palpável no abdômen inferior (n=9), retenção urinária (n=6), disúria (n=3) e problemas de defecação (n=4) desapareceram quase todas após a cirurgia.15 Oito pacientes preocupados com sua fertilidade futura; dois deles estavam tentando engravidar e foram bem sucedidos. Outro estudo mostrou que 86% das pacientes que tentaram engravidar tiveram sucesso após a correção cirúrgica do hímen imperfurado.18

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