O estudo de Azimi e Welch nesta edição 1 levanta várias questões importantes sobre a interpretação das análises de custo-eficácia. Talvez a questão mais importante seja: “O que constitui uma terapia médica rentável?”. Mas questões relacionadas incluem como detectar o viés sistemático na interpretação das análises de custo-eficácia e como interpretar tais análises quando não há consenso sobre o que pagar pela terapia médica.
As análises de custo-eficácia avaliam uma intervenção de saúde perguntando: “Qual o benefício para a saúde que obtemos pelo nosso dinheiro? O objetivo de tais análises é ajudar os tomadores de decisão a alocar recursos de saúde de forma eficiente.2 Essas análises expressam custos em dólares e benefícios de saúde em unidades de saúde, como uma vida salva, um caso de câncer evitado ou um ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) ganho. Elas calculam uma relação custo-eficácia: a relação entre os dólares gastos e o resultado obtido em saúde. As análises comparam uma intervenção com outra, portanto calculam a relação custo-efetividade como a diferença de custo entre duas intervenções, dividida pela diferença de benefício em saúde obtida. Por exemplo, em um estudo que avaliou a relação custo-efetividade de testar os níveis de colesterol em crianças, em comparação com não testar, a relação custo-efetividade seria
Neste exemplo, se a relação custo-efetividade fosse de US$ 35.000 por ano de vida ganho, esperar-se-ia ganhar mais um ano de vida por cada US$ 35.000 adicionais gastos com o teste de hipercolesterolemia em crianças. A relação custo-eficácia é mais útil quando expressa em dólares por ano de vida ganho (com ajustes apropriados para a qualidade de vida, geralmente expressos como QALYs) porque essa métrica permite comparar a eficiência de intervenções de saúde para diferentes condições usando as mesmas unidades, assim como se pode comparar automóveis diferentes pela métrica de milhas por galão.
Mas suponha que sabemos que uma intervenção custa 35.000 dólares por ano de vida ganho; devemos adotá-la? Para decidir se uma intervenção deve ser realizada, devemos escolher um limiar de custo-benefício: a quantidade de dinheiro que estamos dispostos a gastar para ganhar um ano de vida. O limiar apropriado é de $25.000, $50.000, ou $100.000? Azimi e Welch avaliaram como os autores das análises de custo-benefício responderam a essa pergunta. Eles descobriram que, para limiares inferiores a 61.500 dólares por ano de vida ganho, os autores ou favoreceram a implementação da intervenção ou não chegaram a uma conclusão firme. Para limiares entre $61.500 e $166.000, os autores discordaram sobre a relação custo-efetividade. Para limiares acima de $166.000, os autores concluíram que a intervenção não deveria ser realizada. O que significam estes resultados? Por que há discordância entre os autores sobre o limiar adequado de custo-efetividade?
A escolha de um limiar de custo-efetividade é um julgamento de valor que depende de vários fatores.3 Primeiro, a escolha depende de quem é o tomador de decisão, e qual é o propósito da análise de custo-efetividade. Tais análises são realizadas de uma perspectiva particular – a dos pacientes, do governo, da sociedade ou dos pagadores. A perspectiva é importante porque determina quais os custos e quais os benefícios que os autores incluem na análise. Também é importante porque essas diferentes entidades podem ter diferentes limiares de custo-efetividade, e podem utilizar as análises para diferentes fins. Por exemplo, se um consumidor está tentando determinar se deve comprar um medicamento mais caro, mas mais eficaz, o limiar de custo-benefício dependerá da vontade dessa pessoa de pagar por uma melhor qualidade ou duração de vida. Uma seguradora pode escolher um limiar baseado na procura do mercado: um potencial subscritor a escolher entre planos que têm diferentes limiares (como implícito nos serviços cobertos pelo plano) tenderia a comprar aquele que correspondesse ao seu limiar pessoal. Assim, embora um determinado tomador de decisão deva usar o mesmo limiar de custo-benefício de forma consistente, diferentes tomadores de decisão podem não escolher o mesmo limiar.
Se o tomador de decisão for o governo, então o limiar de custo-benefício será estabelecido, em teoria, por consenso social. Esse consenso não existe atualmente,4–7 e a forma de chegar a um não é clara. Além disso, Garber e Phelps usaram princípios econômicos para mostrar que, embora o uso de um único limiar de custo-benefício social permitisse a alocação eficiente de recursos para a saúde pública, em uma população heterogênea certas pessoas receberão mais cuidados de saúde do que escolheriam, e outras pessoas receberão menos.3
O segundo fator na escolha de um limiar de custo-benefício é como uma tomadora de decisão valoriza os resultados de saúde e o dinheiro, como ela está disposta a substituir um pelo outro, e qual é a sua atitude em relação ao risco. As pessoas variam substancialmente na quantidade de dinheiro que gastarão para melhorar a saúde, como evidenciado em parte pelas pessoas que optam por comprar diferentes tipos de seguro de saúde a preços diferentes. Com base em suposições plausíveis sobre valores e atitudes de risco, Garber e Phelps mostraram que um limite razoável de custo-benefício é cerca do dobro da renda anual de uma pessoa.3 Além disso, uma pessoa mais avesso ao risco de doença grave e morte terá um limite de custo-benefício maior (indicando uma maior disposição para gastar dinheiro para obter saúde) do que uma pessoa menos preocupada com tais riscos.3
O terceiro fator são os recursos disponíveis. Assim como o orçamento familiar vai mudar à medida que o rendimento familiar muda, o limiar de custo-eficácia de um decisor pode mudar à medida que os recursos mudam. Numa base social, o uso da terapia anti-retroviral para a infecção pelo HIV ilustra vividamente a dependência do limiar de custo-eficácia em relação aos recursos: embora a terapia anti-retroviral possa ser considerada rentável nos Estados Unidos, um limiar de custo-eficácia de 50.000 dólares por ano de vida ganho é completamente implausível no mundo em desenvolvimento, onde as despesas de saúde per capita podem ser inferiores a 10 dólares por ano. Os recursos e o limiar de custo-eficácia tendem a subir e descer juntos, sendo todos os outros fatores iguais.
Em resumo, a escolha de um limiar de custo-eficácia depende de quem está tomando a decisão; qual é o propósito da análise; como o tomador de decisão valoriza a saúde, o dinheiro e o risco; e quais são os recursos disponíveis. Assim, a busca por um único limiar de custo-benefício não é provável que seja frutífera. Diante dessas considerações, não é surpreendente que os autores estudados por Azimi e Welch tenham chegado a conclusões díspares.
Como podemos interpretar as análises de custo-efetividade? Reconhecendo que diferentes tomadores de decisão não irão – e não devem – concordar uns com os outros, interpreto os resultados de tais análises como uma orientação geral sobre se uma intervenção é razoavelmente eficiente, de eficiência questionável, ou ineficiente. A maioria, mas não todos, os tomadores de decisão nos Estados Unidos concluirão que intervenções que custam menos de $50.000 a $60.000 por QALY ganho são razoavelmente eficientes. Um exemplo é a triagem para hipertensão, que custa 27.519 dólares por ano de vida ganho em homens de 40 anos.3, 8 Para intervenções que custam de 60.000 a aproximadamente 175.000 dólares por QALY, certos tomadores de decisão podem achar as intervenções suficientemente eficientes; a maioria dos outros não concordará. Por exemplo, a cirurgia de revascularização do miocárdio para pacientes com doença de vaso único e angina moderada custa US$ 88.087 por ano de vida ganho (em dólares de 1993).3, 9 Poucos tomadores de decisão concluirão que as intervenções que custam mais de US$ 175.000 por QALY são justificáveis. A análise de custo-eficácia nos alerta para intervenções para as quais a falta de eficiência é uma consideração importante.
Azimi e Welch também levantam a questão de se o financiamento pela indústria influencia os autores a apoiar alternativas de alto custo ou a utilizar um limiar de custo-eficácia mais elevado. Em seu estudo, o limiar mediano dos estudos financiados pela indústria foi de US$32.678 por ano de vida ganho (superior ao limiar de US$9.500 que os autores observaram em outros estudos), um valor que por si só causaria pouca controvérsia. Não podemos determinar a partir do estudo se as recomendações das análises financiadas pela indústria foram inadequadas ou foram sistematicamente tendenciosas. No entanto, como consumidores de análises custo-eficácia, devemos reconhecer que os fabricantes enfrentam enormes incentivos econômicos para demonstrar o custo-eficácia de seus produtos, e que o potencial de enviesamento existe independentemente da fonte de financiamento. Devemos estar atentos à fonte de financiamento de um estudo e procurar declarações que indiquem que os autores tiveram total independência científica e editorial, e que revelem a natureza dos vínculos financeiros com o patrocinador. Embora a independência científica e editorial não garanta um estudo imparcial, sua falta cria muitas oportunidades, muitas vezes inadvertidas, para um viés sutil.
A questão mais ampla que Azimi e Welch colocam é se as análises de custo-eficácia contêm custos. Como eles reconhecem, porém, a contenção de custos não é o propósito das análises de custo-efetividade. Ao contrário, devemos perguntar se as análises de custo-eficácia nos impedem de desperdiçar dinheiro em intervenções que proporcionam um benefício mínimo em relação ao custo. Essa questão merece um estudo cuidadoso; contudo, ao avaliar a influência das análises de custo-eficácia, devemos perceber que gastar dinheiro sabiamente não significa necessariamente gastar menos dinheiro.
Análise de custo-eficácia é uma ferramenta para nos ajudar a entender o que recebemos em troca do dinheiro que gastamos em cuidados de saúde. Na determinação de oferecer ou não uma intervenção, a eficiência econômica é apenas um dos muitos fatores que merecem consideração. Pode haver boas razões para oferecer uma intervenção ineficiente, e pode haver boas razões para não oferecer uma intervenção eficiente (tais como preocupações sobre equidade ou ética). Usada com a compreensão das suas limitações, as análises de custo-eficácia podem informar as decisões sobre o uso de uma intervenção. Não devemos confundir o bisturi com o cirurgião, porém: a análise de custo-eficácia é uma ferramenta que não pode substituir os juízos de valor. Devemos ainda decidir quanto dinheiro estamos dispostos a gastar para melhorar nossa saúde.-Douglas K. Owens, MD, MSc, VA Palo Alto Health Care System and Departments of Medicine and Health Research and Policy, Stanford University, Palo Alto, Califórnia.