No ambiente científico contemporâneo, a prática se baseia fortemente na evidência. Isto é particularmente verdade no caso da medicina, que tem uma forte tradição científica, embora a tradição de tomada de decisões paternalistas por parte de clínicos seniores experientes não tenha sido menos forte. No modelo tradicional de prática da medicina (incluindo a saúde mental), esperava-se que a base científica ou a evidência cedesse à opinião sábia e considerada, ainda que intuitiva, do clínico que a tratava. Este modelo tradicional tem estado em transformação durante o século XX, de várias maneiras, e de muitas direções e forças. Esforços sistemáticos de “pesquisa para a prática” e diretrizes de especialistas ou consensos, e diretrizes de prática clínica (CPGs), têm sido tentativas de traduzir a evidência científica para a prática clínica. O movimento mais recente e influente da medicina baseada em evidências (MBE) e da prática baseada em evidências (EBP) toma uma posição decisiva contra o modelo tradicional de prática, onde se espera que a opinião ou sabedoria individual de um clínico ceda, ou pelo menos considere significativamente, a evidência científica atual disponível. Na verdade, vai além desta inversão para incorporar o princípio da prática médica e da saúde centrada no paciente, ou seja, em termos de individualizar a evidência e encorajar escolhas pessoais. Tem sido dito que “a MBE pressupõe que as preferências do paciente, expressas como escolhas informadas, sempre superam a evidência científica”!1
Os quatro princípios fundamentais da MBE têm sido delineados como (i) usar a melhor evidência científica disponível, (ii) individualizar a evidência, (iii) incorporar as preferências do paciente, e (iv) expandir a perícia clínica. O modelo tradicional não equipou e não equipa os clínicos com a perícia adequada para serem capazes de seguir estes princípios e a necessidade de expandir a perícia clínica para uma ampla variedade de habilidades necessárias também foi enfatizada.1
EBM é sobre o uso dos quatro princípios fundamentais para as decisões individuais de tratamento em cada caso. Os EBPs referem-se às formas de intervenções de saúde, e à capacidade de proporcionar intervenções que se têm mostrado eficazes. Em outras palavras, EBP é sobre a medida em que os profissionais individuais, equipes e departamentos/hospitais, seguem e praticam os princípios da EBM. Além disso, a saúde baseada em evidências (EBHC) trata da disponibilidade ideal dos sistemas de saúde nacionais/provinciais e, portanto, refere-se às decisões de políticas macro para criar sistemas de saúde que são regidos pelos princípios da EBM.
A aplicação dos quatro princípios fundamentais é necessária para orientar a tomada de decisões em vários níveis por clínicos/equipas individuais em cada caso para a EBM, por departamentos/instituições como uma prática padrão para a EBP, e por sistemas de saúde do estado ou país para a EBHC. Em pouco tempo, o movimento encontrou ampla aceitação e estabilidade na medicina e nos cuidados de saúde. O relatório do Instituto de Medicina2 apresenta a descrição sumária da EBP como “a integração de suas evidências de pesquisa, com conhecimentos clínicos e valores do paciente”, o que é muito básico para ser refutado ou não ser reconhecido como o caminho a seguir. O potencial de aplicação deste movimento no campo da saúde mental, especialmente em países em desenvolvimento, merece ser examinado. É um sonho distante ou uma realidade emergente?
O princípio de usar a melhor evidência científica disponível não é inteiramente novo para o campo da saúde mental. Paralelamente, e às vezes independentemente da medicina, o campo da saúde mental tem gerado e documentado ‘evidência’ através de estudos controlados, incluindo a evidência padrão-ouro de ensaios controlados aleatórios (ECRs). Tais estudos têm sido possíveis apenas com condições clínicas bem definidas, e não para uma grande variedade de problemas de saúde mental. Na hierarquia de ‘evidência’ em MBE, abaixo do padrão-ouro dos ECTs, nessa ordem, estão os estudos quase-experimentais, ensaios clínicos abertos, observações sistemáticas e observações não-sistemáticas. Uma grande parte da prática atual em psiquiatria clínica ou saúde mental é baseada no tipo de evidência considerada inferior na hierarquia da MBE. Isto é particularmente verdade para as terapias psicológicas e psicossociais, com excepção de alguns estudos elegantes nessas modalidades de tratamento. Por outro lado, existem métodos de tratamento com eficácia comprovada, que parecem não ter chegado à prática clínica. A tarefa de preencher a lacuna da “pesquisa à prática” foi enorme, e parece ter-se alargado à MBE ao incorporar as questões da preferência e participação do paciente.
A tarefa de escolher a melhor evidência disponível, e torná-la facilmente acessível aos clínicos, tem sido tentada por muitos grupos, incluindo a colaboração da Cochrane, a Equipa de Pesquisa de Resultados do Paciente com Esquizofrenia e o Projecto Algoritmo de Medicação do Texas. A tarefa de encontrar e avaliar as evidências não é nada fácil, e os erros comuns são de confundir CPGs como evidências, ou acreditar que programas de educação médica contínua (EMC) ou credenciamento baseado em créditos de EMC podem ajudar os clínicos na avaliação das evidências. No campo mais rigoroso da medicina, estes mitos têm sido explodidos. É bem estabelecido e visto no campo maior e mais vigoroso da medicina que as CPGs desenvolvidas pelas sociedades profissionais são insatisfatórias, e são frequentemente desenvolvidas para justificar as práticas de seus membros,3 e que os programas de EMC não mudam o comportamento clínico.4 As dificuldades para a psiquiatria e a saúde mental parecem ser mais devido às limitações de tempo e às pressões de ver mais pacientes, mesmo nos ambientes americanos.5 Além disso, sendo o uso de computadores um elemento chave no acesso e uso apropriado da evidência, é de notar que mesmo em países como os EUA e o Reino Unido, notou-se que a psiquiatria ‘continua lenta a adoptar a tecnologia da informação’,6 e que os psiquiatras estão individualmente atrasados em relação aos outros médicos no uso da tecnologia da informação, estatisticamente significativamente,7,8 excepto para os psiquiatras mais jovens que usam computadores a taxas significativamente mais elevadas do que os mais velhos.8
A relevância do RCT como padrão-ouro também tem sido debatida. Embora tenha sido argumentado que, na ciência contemporânea, os RCTs formariam o mais alto nível de evidência, há preocupações de como a evidência pode ser influenciada pelo apoio financeiro para tais estudos pela indústria farmacêutica. Em uma revisão sistemática dos RCTs publicada entre 1966 e 2002, concluiu-se que “o viés sistemático favorece os produtos que são feitos pela empresa que financia a pesquisa”. As explicações incluem a seleção de um comparador inadequado ao produto investigado e o viés de publicação “9. O recente surto no mercado de produtos psicofarmacológicos só pode agravar ainda mais o fenômeno.
O segundo princípio fundamental da individualização da evidência envolve os limites da generalização da evidência para cada paciente, dependendo de questões clínicas do subtipo do distúrbio ou das comorbidades; bem como de variáveis de fundo desde a idade, sexo, status socioeconômico, domicílio urbano até a cultura e subcultura. É fascinante considerar como o princípio da individualização das evidências para cada paciente será aplicado ao sistema multiaxial de classificações.
O terceiro princípio fundamental da incorporação das preferências do paciente tem sido resultado da medicina/cuidados de saúde centrados no paciente e do movimento de consumo em saúde, e torna essencial um processo de tomada de decisão compartilhada. Esse processo, que incentiva os pacientes a assumirem mais responsabilidade por fazer escolhas informadas e aderir ao tratamento, torna muitos clínicos distintamente desconfortáveis, se não apreensivos, particularmente na saúde mental.10 As dificuldades encontradas na avaliação de decisões compartilhadas com doentes mentais não podem ser ignoradas; ao mesmo tempo, vale a pena considerar se os valores tradicionais e os sistemas de crenças dos clínicos são susceptíveis de dificultar a possibilidade de uma parceria significativa com os consumidores de serviços de saúde mental. O esforço alegadamente bem sucedido da National Alliance of Mentally Ill Ill (NAMI), nos EUA, com os prestadores de serviços e sistemas de saúde, aumenta as esperanças.11 As experiências da NAMI são descritas mais para a EBP do que para a EBM, na qual decisões individuais específicas relacionadas com o paciente/pessoa precisam ser tomadas. Como a EBM claramente não permitiria o uso de métodos de tratamento não considerados adequados/beneficiais por um paciente para si mesmo, se daí resultar que o direito de recusar o tratamento converge com o movimento da EBM. O contexto sociocultural do processo decisório compartilhado nos países afro-asiáticos terá que ser estudado e operacionalizado.
O quarto princípio fundamental da expansão da perícia clínica é crucial, uma vez que se refere à necessidade de equipar os clínicos individuais e os sistemas de saúde para que possam efetivamente prestar os serviços com base nos três primeiros princípios. As habilidades tradicionais dos clínicos individuais e das equipes clínicas precisam ser diversificadas e ampliadas consideravelmente para incluir a análise das evidências científicas, aplicá-las ao contexto sociocultural do indivíduo e liderar todo o processo de diálogo com o paciente e a família com comunicação bilateral efetiva e habilidades interpessoais.12 Incorporar os princípios da MBE e as habilidades necessárias no currículo dos novos profissionais que estão sendo treinados é muito mais simples do que alterar as percepções e estilos de funcionamento daqueles previamente treinados. Tem sido tentado com modesto sucesso nos EUA, mas o desafio está nos países em desenvolvimento, especificamente nos serviços de saúde mental. O acesso/utilização inadequada da tecnologia da informação, juntamente com o marketing e promoção agressivos pela indústria farmacêutica (internacional e nacional), tornam a percepção da MBE um sonho distante.
Por outro lado, as tendências sociais, econômicas e legais em evolução nos países em desenvolvimento, que são semelhantes às tendências dos países desenvolvidos, provavelmente tornarão o movimento para a MBE e a EBP inevitável e inescapável. A viabilidade científica e a correcção ética do movimento precisam de ser reconhecidas como uma realidade emergente. Parece que a necessidade de uma tentativa genuína, a todos os níveis, de avançar para a implementação dos princípios da EBP, na medida do possível, é um imperativo sociopolítico. De facto, o sonho aparentemente distante da EBM, EBP e EBHC pode ser significativamente sintetizado com a realidade emergente deste imperativo, para que o sonho se realize! A orientação da EBP e um sabor liberal e difundido dos serviços de saúde mental com os princípios da EBP pode ser o primeiro passo para tornar o sonho em realidade. O campo da saúde mental no mundo em desenvolvimento faria bem em ser capaz de começar com isto de forma eficaz. As mudanças de atitude e a modificação dos padrões de comportamento requeridos pelos prestadores de serviços, decisores políticos, consumidores e seus familiares, bem como ativistas, para transformar a realidade emergente do EBP em um sonho que pode ser significativamente realizado, são enormes, e será prudente não esperar muito cedo demais ou permitir complacência para que isso não aconteça. É para os prestadores de serviços e os consumidores e suas famílias trabalharem juntos, para transformar o desafio em uma oportunidade.