Radiographic Diagnosis
Pathognomonic radiographic features of CAD include intramural hematoma, the presence of a double lumen, and/or intimal flap. A angiografia de subtração digital (ASD) é o método padrão-ouro para o diagnóstico da DAC. O “sinal de corda”, um segmento arterial longo com lúmen estreito, é o achado angiográfico mais comum para o diagnóstico de uma dissecção arterial. A DSA é um teste invasivo com uma taxa estimada de AVC iatrogênico de 0,5% a 1%.17 Outros riscos da DSA incluem nefropatia potencial induzida por contraste e hemorragia sintomática no local da arteriotomia. A Doppler ultra-sonografia (DUS) é um método seguro e eficaz de diagnóstico de dissecções arteriais com taxas de sensibilidade relatadas estimadas em 90% quando usado em combinação com sinais hemodinâmicos e achados ultra-sônicos diretos.18 Entretanto, a DUS é limitada por regiões ósseas que não podem ser isoladas com precisão (ou seja, base do crânio e/ou canal carotídeo) e podem superestimar o grau de estenose.19,20
Ressonância magnética (RM) e angiografia computadorizada (TC) substituíram a angiografia convencional em muitas instituições como modalidades diagnósticas primárias da DAC. Os avanços nas técnicas de angiografia de RM e tomografia computadorizada têm melhorado a sensibilidade geral e as taxas de especificidade na detecção da DAC.21 Hematomas intramurais podem ser facilmente identificados na série T1 de RM como sinais hiperintensos devido ao acúmulo de metemoglobina com uma forma em crescente característica adjacente ao lúmen arterial. Técnicas de supressão de gordura podem diferenciar com precisão pequenos hematomas intramurais dos tecidos moles circundantes no período agudo. A angiografia de RM pode exibir com precisão estenose e/ou oclusão luminal. A relação temporal entre a ocorrência da dissecção e a ressonância magnética é uma limitação potencial para essa modalidade diagnóstica, pois a sensibilidade é maior nos primeiros 2 dias após a dissecção.
Angiografia de tomografia computadorizada com múltiplos detectores proporciona melhor resolução espacial de seções inferiores a 1 mm com tempos de aquisição relativamente curtos e doses reduzidas de material de contraste.22 A angiografia de TC pode ser superior à angiografia de RM na detecção de hematoma intramural agudo.23 Um sinal hiperintenso completo na artéria afetada pode ser difícil de distinguir entre hematoma intramural e oclusão do vaso na RM. Além disso, a angiografia por TC retrata com mais precisão as oclusões arteriais próximas às oclusões arteriais completas e pseudoaneurismas do que a angiografia de RM em tempo de vôo, que não é tão sensível em segmentos arteriais de fluxo lento.24 Por essas razões, a angiografia por TC é a modalidade de diagnóstico primário utilizada em nossa instituição no diagnóstico rápido da DAC. As recentes preocupações públicas e governamentais com relação à exposição de pacientes e profissionais de saúde à radiação durante os exames diagnósticos têm amenizado nosso uso institucional da angiografia computadorizada para acompanhamento intervalado de imagens em favor da RM/RM, especialmente em pacientes jovens.25,26 As figuras 67-1 a 67-3 ilustram os achados radiográficos clássicos associados às dissecções extracranianas de carótidas e artérias vertebrais.