Introdução
Estudantes que estudam testes audiológicos entram na clínica com diferentes graus de competência em relação à interpretação dos resultados dos testes do limiar de reflexo acústico (ART). Se um aluno clínico se perder no labirinto da direita e esquerda, “caixas” ipsilaterais e contralaterais – muitas vezes associadas com a tabela de ART 2×2 bastante comum, mas bastante sinistra, então a velocidade clínica pode ser comprometida enquanto um aluno tenta lembrar a conexão entre a localização da patologia e as tabelas memorizadas. Este tutorial revê os conceitos básicos da interpretação do padrão ART com um modelo claro e simples para ser usado como uma ferramenta de ensino/aprendizagem para supervisores e alunos. Este modelo também é mostrado como se relaciona com a tradicional tabela 2×2 para referência cruzada. Os alunos devem estar cientes de que as estruturas anatómicas reais e as interpretações clínicas da “vida real” são mais complexas do que as mostradas com este modelo simples, mas este tutorial pretende ser uma introdução abordável. O que se segue são seis peças introdutórias de informação e depois um guia passo-a-passo ilustrado para interpretação simples do ART.
Six Peças Introdutórias de Informação
Primeiro, os alunos devem estudar a anatomia e fisiologia associada ao ART, incluindo as estruturas do ouvido externo, médio e interno, o nervo vestibulococlear (VIII nervo cranial) e estruturas do sistema nervoso auditivo central (CANS); especificamente, estruturas auditivas localizadas no nível do tronco cerebral inferior, incluindo os núcleos cocleares, o complexo olivar superior e os núcleos do nervo facial (VII nervo). Para este tutorial, os alunos devem estar cientes de que o nervo facial inerva o músculo estapédio e que a contração do músculo estapédio é responsável pelo limiar do reflexo acústico em humanos.
Segundo, a natureza de um reflexo deve ser entendida. Um reflexo ocorre quando um sinal é transmitido ao longo de um neurônio sensorial para um interneurônio para um neurônio motor, causando uma contração do tecido muscular inervado pelo neurônio motor. Isto está abaixo do nível de controle cognitivo; em outras palavras, os pacientes não têm que pensar sobre isso. É por isso que se tira uma mão rapidamente de um pote quente sem pensar primeiro, “Uau, minha mão está queimando” (que vem depois) e é por isso que o músculo stapedius se contrai em resposta a um som alto, mesmo que o paciente não controle conscientemente a ação. Quando um som alto entra num ouvido normal, o músculo stapedius contrai-se de ambos os lados, independentemente do ouvido que é estimulado. Portanto, o ART é um reflexo bilateral (“dois lados”).
Terceiro, a palavra ipsilateral (ipsi) significa “mesmo lado” e contralateral (contra) significa “lado oposto”. Estes termos referem-se ao local onde o ART é medido em relação ao local onde o som alto é apresentado. Se o ART é medido no mesmo lado em que o som alto é apresentado, então é um ART ipsilateral. Se o sinal for medido no lado oposto àquele em que o som alto é apresentado, então é um ARTE contralateral. Uma maneira adicional de lembrar isto é: se o tom é apresentado no lado da sonda, então é um ARTI ipsilateral. Se o tom é apresentado no lado do auricular, é um ART contralateral.
Para a frente, “direita” e “esquerda” no teste de ART, referir-se ao ouvido que é estimulado pelo som alto. Se o sinal vai para o ouvido direito e o ART é medido no ouvido direito, é chamado de ART ipsilateral direito. Se o sinal vai para o ouvido direito e o ART é medido no ouvido esquerdo, é chamado de ART contralateral direito. Note que alguns audiologistas revertem isto e usam um método não padronizado, que pode ser confuso (ver Emanuel (2004) para mais detalhes).
Fifth, o padrão de resposta pode sugerir um local de lesão, mas outros testes são necessários para confirmação. Pode-se suspeitar, mas não se pode diagnosticar, o local da lesão baseado apenas nos resultados dos testes de ART.
Sixth, as pontes diagnósticas comercialmente disponíveis para testar ART são capazes de produzir estímulos de alta intensidade (por exemplo, 120 dB HL e superiores) e há documentação na literatura que os testes de ART podem causar perda auditiva permanente e zumbido (por exemplo, Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Embora alguns autores tenham recomendado um nível máximo de apresentação de 110 dB SPL (Wilson & Margolis, 1999), não existem padrões de apresentação segura para estímulos tônicos puros. A OSHA (1983) recomenda um limite de 115 dBA para ruído de curta duração, mas um tom puro resulta em uma maior quantidade de energia concentrada sobre uma área menor da membrana basilar em comparação com o ruído. Além disso, alguns indivíduos são unicamente sensíveis aos efeitos do som alto. Portanto, os clínicos devem ter cuidado na apresentação de sons altos, bem como estar familiarizados com a literatura a este respeito.
Com estas seis informações em mente, os alunos estão prontos para proceder a este modelo ART.
Modelo do Limiar Reflexo Acústico (ART)
Figure 1 fornece um modelo da via do reflexo acústico. Ele não tem quase nenhuma semelhança com as estruturas anatômicas atuais que são extremamente pequenas, tridimensionais e muito mais complexas em termos de projeções nervosas. No entanto, esta figura ilustra as principais vias de ART e a maioria das estruturas chave.
Figura 1. Um modelo simples da via do reflexo acústico. Os acrônimos são os seguintes: ME = ouvido médio, IE = ouvido interno, VIII = nervo vestibulococlear, CN = núcleo coclear, SOC = complexo olivariano superior, VII = nervo facial. Nota: (1) duas das estruturas nos pons (SOC e VII núcleo) são mostradas juntas por simplicidade. Na verdade, são estruturas separadas. (2) Um ramo do nervo facial termina no músculo stapedius e o stapes é mostrado como uma figura de bastão em forma de estribo. (3) Algumas projeções nervosas são omitidas por simplicidade.
Imagine primeiro uma orelha direita normal e trace o caminho de um sinal alto. O sinal entra no ouvido direito, percorre o ouvido externo, médio (ME) e interno (IE), ao longo do VIII nervo, até o tronco cerebral. Quando o sinal chega ao tronco cerebral, o sinal chega primeiro ao núcleo coclear (CN). A partir daqui, o sinal viaja para os complexos olivares superior direito e esquerdo e para os núcleos do nervo facial direito e esquerdo (VII). O sinal é enviado de ambos os núcleos do nervo facial para ambos os nervos faciais (VII), o que resulta em uma contração de ambos os músculos estapedius. Assim, ambos os ossos do estribo são puxados para fora e para baixo, em uma direção distante do ouvido interno. Essa ação dificulta a passagem de energia pelo ouvido médio (aumento da impedância/diminuição na admissão). O nível de intensidade mais baixo no qual esta contração é mensurável é o ART.
As Quatro Categorias de Reflexos
Aumentado em vermelho (orelha direita) e azul (orelha esquerda) nos quatro diagramas a seguir são as vias tomadas pelo sinal para as vias ipsilateral direita (Figura 2), contralateral direita (Figura 3), ipsilateral esquerda (Figura 4) e contralateral esquerda (Figura 5).
Figure 2. Caminho ipsilateral direito.
Figure 3. Caminho contralateral direito.
Figure 4. Caminho ipsilateral esquerdo.
Figure 5. Via contralateral esquerda.
A informação deste modelo ART pode ser traduzida na tradicional tabela ART 2 x 2 (Tabela 1) para facilidade de comparação com outros livros de texto. Uma orelha normal deve render ARTs presentes de 500 a 2000 Hz em níveis normais. Isto é mostrado com Normal ou N, Presente (ou P), ou Dentro dos Limites Normais (WNL) em todas as caixas da tabela. A notação exata dependerá do local clínico. Para o restante deste tutorial, será usado Normal (N). Valores normativos podem ser encontrados em várias fontes (por exemplo, Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; vários livros de audiologia) e não serão discutidos aqui. Com o modelo normal e a tabela 2×2 em mente, em seguida examine o que acontece com o padrão ART para várias patologias auditivas.
Tabela 1. Resultados bilaterais do TARV normal. 
Patologia Coclear
Patologia Coclear primeiro uma patologia coclear direita. O sinal afectará o ART uma vez que os danos na cóclea tenham atingido um certo grau. Para uma perda auditiva coclear com limiares de condução de ar abaixo de cerca de 50 dB HL, o ART deve assemelhar-se a um ouvido normal. À medida que o limiar auditivo aumenta, as chances de um reflexo elevado ou ausente aumentam.
Nota na Figura 6 que uma patologia coclear direita é destacada. Qualquer caminho que atravesse a área danificada será afetado pela patologia coclear. Assim, o ART estará ausente ou elevado sempre que o sinal for apresentado ao ouvido direito, independentemente de onde for medido. Um sinal que entra na orelha esquerda normal não será afetado, portanto o ART estará presente para estímulo à orelha esquerda. Assim, um padrão de respostas elevadas/ausentes no lado direito (tanto ipsilateral como contralateral) e respostas presentes/normais no lado esquerdo (tanto ipsilateral como contralateral) seria o padrão associado a uma patologia coclear no lado direito. A Tabela 2 mostra este achado em uma tabela padrão do ART.
Figure 6. Patologia coclear, orelha direita. Note que as ART ipsilateral direita e contralateral direita são elevadas/ausentes e as ART ipsilateral esquerda e contralateral esquerda estão presentes.
Tabela 2. Patologia coclear, orelha direita. Sempre que um tom entra na orelha esquerda, o ART está presente/normal. Sempre que um tom entra na orelha direita, o ART está elevado ou ausente. Note que as respostas anormais estão localizadas na mesma linha (ambos ouvidos direitos).
Vestibulococlear nerve pathology
A vestibulocochlear (VIII) nerve pathology (Figura 7, Tabela 3) resultaria no mesmo padrão que uma patologia coclear; no entanto, é muito mais provável que o ART esteja ausente ou anormalmente elevado em comparação com uma patologia coclear. ARTs elevados/ausentes que não concordam com a perda auditiva (novamente, consulte os valores normativos) são uma causa de suspeita de patologia retrococlear. Tenha em mente que o ART deve ser testado em combinação com uma abordagem de bateria para diagnóstico diferencial, uma vez que não é um teste perfeito. Por exemplo, em uma análise de estudos publicados, Turner, Shepard e Frazer (1984) encontraram 73% de sensibilidade e 90% de especificidade para predição de neuroma acústico (mais corretamente chamado de schwannoma vestibular) usando o ART, portanto há muito espaço para erro neste teste.
Figure 7. Patologia do nervo vestibulococlear, lado direito. Note que as ART ipsilateral direita e contralateral direita estão ausentes/elevadas e as ART ipsilateral esquerda e contralateral esquerda estão presentes/normais.
Tabela 3. VIII patologia do nervo, ouvido direito. Sempre que um tom entra na orelha esquerda, o ART é normal. Sempre que um tom entra na orelha direita, o ART está elevado/ausente. O padrão ART é idêntico ao padrão coclear, mas é mais provável que a resposta esteja ausente em uma patologia do nervo vestibulococlear ou anormalmente elevada em comparação com valores normativos para perda auditiva coclear.
Facial Nerve Pathology
Facial nerve pathology causa um padrão distinto de ART; especificamente, ARTs estão ausentes sempre que ART é medido no lado afetado (Figura 8, Tabela 4). Este mesmo padrão também pode ser visto se houver um problema com a inervação do músculo stapedius, disfunção do músculo stapedius, ou desconexão entre o músculo stapedius e o estribo. Muitas vezes, a patologia do nervo facial está associada a outros sinais de envolvimento do nervo facial, incluindo uma queda facial ou história de paralisia do VII nervo (por exemplo, paralisia de Bell).
Figure 8. 8. Patologia do nervo facial, lado direito. Note que qualquer coisa que seja medida no lado direito será afetada. Isto inclui o ipsilateral direito e o contra. Patologia do nervo facial, do lado direito. Sempre que um ART é medido no ouvido direito (ipsilateral direito e contralateral esquerdo), ele está ausente. Note que as respostas ausentes estão em cantos opostos da caixa.
Patologia do ouvido médio
Patologia do ouvido médio irá afectar o sinal de “ir e vir”. Em termos mais úteis, a patologia do ouvido médio pode diminuir a intensidade do sinal que vai para o ouvido e pode interferir com a capacidade de medir o ART. A Figura 9 ilustra a localização da patologia e as Tabelas 5 e 6 ilustram dois exemplos de possíveis padrões do ART para a patologia do ouvido médio. A Tabela 5 mostra uma condição mais leve que causa a elevação do ART e a Tabela 6 mostra uma condição mais grave, como a observada na otite média crônica, na qual toda a cavidade do ouvido médio é preenchida com fluido. As patologias do ouvido médio também podem causar respostas bizarras ao ART, como um registro do ART que se desvia em uma direção oposta à normal, o que pode ser visto em patologias de endurecimento, como otosclerose, ou uma pulsação no ART, que pode ser resultado de uma massa crescendo através da parede inferior do tímpano (cavidade do ouvido médio). Este artigo não irá cobrir estes achados mais avançados do ART.
Figure 9. Patologia da orelha média, lado direito. Note que qualquer coisa que atravesse a orelha direita ou que seja medida na orelha direita pode ser afetada, dependendo da gravidade da patologia.
Tabela 5. Patologia da orelha média suave, orelha direita. O ART pode ser afetado para sinais que viajam pelo ouvido direito (ipsilateral direito, contralateral direito) ou sinais medidos no ouvido direito (ipsilateral direito, contralateral esquerdo).
Tabela 6. Patologia grave da orelha média, orelha direita. ART estará ausente para sinais que viajam através do ouvido direito e sinais medidos no ouvido direito. O ipsilateral esquerdo não seria afetado.
Patologia do tronco cerebral intra-axial
Este é o ponto em que a interpretação básica do padrão ART é menos direta. A patologia intra-axial do tronco encefálico “Textbook” (Figura 10) causa a falta de reflexos contralaterais e apresenta reflexos ipsilaterais (Tabela 7), mas, como diz o ditado, muito poucos pacientes lêem os livros didáticos antes de entrarem na clínica. Este mesmo padrão de reflexos contralaterais ausentes também pode ser observado se você testar o ART usando almofadas supra-auriculares para pacientes com canais auditivos bilaterais em colapso; portanto, tenha cuidado com este padrão em pacientes com canais auditivos pequenos ou estreitos, em forma de fenda.
Figure 10. Pequena patologia intra-axial do tronco encefálico. Um achado clássico é a falta de respostas contralaterais, mas isto também pode ser visto com canais auriculares em colapso bilateral. Uma ou ambas as respostas ipsilaterais também podem estar faltando, dependendo da localização exata.
Tabela 7. Pequena patologia intra-axial do tronco encefálico (pequena). Todos os ARTs contralaterais estão ausentes. Todos os ARTs ipsilaterais estão presentes. Este é um padrão “livro-texto” que na verdade irá variar dependendo da localização exata e das estruturas que são comprimidas.
Na prática real, as ARTs associadas à patologia intra-axial do tronco cerebral irão variar tremendamente, dependendo exatamente de onde a patologia está localizada e de quão grande ela é. Como as estruturas do tronco cerebral são muito pequenas, uma pequena patologia intra-axial pode causar pressão em várias estruturas, fazendo com que os ARTs sejam afetados em ambos os lados. A Figura 11 e a Tabela 8 ilustram os resultados do ART para uma patologia intra-axial maior.
Figura 11. Patologia intra-axial maior do tronco encefálico. Dependendo da localização, tamanho e extensão da compressão das estruturas circundantes, algumas ou todas as respostas estarão ausentes. Devido ao grande número de núcleos localizados nos pons, outros sintomas neurológicos não auditivos também são esperados.
Tabela 8. Grande patologia intra-axial do tronco encefálico. Todos os ARTs estão ausentes, mas esta é a menor das preocupações destas pessoas. Sintomas neurais não auditivos significativos são esperados.
Patologia do tronco cerebral extra-axial
Patologia do tronco cerebral extra-axial pode resultar em uma variedade de padrões de ART, dependendo do tamanho e localização da lesão. A lesão pode imitar uma patologia vestibulococlear (VIII nervo) ou pode imitar uma patologia intra-axial, ou pode imitar uma patologia do nervo facial ou pode ter um padrão bizarro, dependendo do tamanho e localização. Observe na Figura 12, que a via do ART dependerá da localização.
Figure 12. A patologia extra-axial do tronco cerebral pode resultar em uma miríade de padrões do ART, dependendo do tamanho e da localização.
Problem Solving with ART Patterns
O seguinte método pode ser usado para ensinar a interpretação do ART aos estudantes clínicos. Para determinar o caminho danificado, faça com que o aluno comece com o modelo de ART (Figura 1) e esboce nos caminhos para ARTs que são normais. Depois de obter os ARTs de um paciente individual, a patologia deve ser localizada para a área que não está destacada.
Por exemplo, examine os resultados do ART da Tabela 9a e 9b (note que você precisará sintetizar os resultados das três frequências, como em 9a, em um resumo geral, como em 9b). Peça ao aluno para determinar onde a patologia está localizada. Em vez de recordar tabelas memorizadas, peça ao aluno que trace o caminho usando o modelo para compreender os caminhos.
Tabela 9. (a) Exemplo de resultados de ART para 500 – 2000 Hz e (b) Tabela de resumo.
Figure 13. Exemplo de caminho traçado no modelo ART. Note que sempre que o sinal entra no ouvido esquerdo, o reflexo está presente e sempre que o sinal entra no ouvido direito, o sinal está ausente.
Aponte para o aluno que conforme a Figura 13 os ARTs estão ausentes sempre que o sinal entra no ouvido direito mas presentes sempre que o sinal entra no ouvido esquerdo. Isto é independente de onde o sinal é medido. Portanto, os ARTs indicam um problema ao longo do caminho direito em algum lugar. Um exame mais detalhado é necessário para determinar a localização exata ao longo do caminho direito. Peça ao aluno para determinar se os níveis de ART são consistentes com a patologia coclear ou retrococlear, com base em dados normativos publicados. Ressalte que, como clínicos, precisamos combinar os resultados de toda a bateria de testes audiológicos para fazer recomendações apropriadas para testes adicionais, indicações médicas, amplificação, e assim por diante. Tenha sempre em mente, tanto ao ensinar ARTs como ao realizar testes de ART, que os ARTs não são para ser usados sozinhos, mas como parte de uma bateria de testes para ajudar no processo de avaliação.
Emanuel, D.C. (2004, Setembro/Outubro). Ouvido de sonda ou ouvido de estímulo? Como os audiologistas relatam os limiares do reflexo acústico contralateral. Audiology Today, 36.
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Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Segurança e desempenho clínico dos testes de reflexo acústico. Ouvido & Hearing, 20, 506-514.
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