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Leo P. Semes
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Um homem branco de 42 anos de idade reportou à clínica de olhos com queixas de mancha de agray no centro da sua visão no seu olho esquerdo durante os últimos 2 dias. Nenhuma outra queixa física foi notada.
Ele disse que tomou um comprimido de ezetimibe/simvastatina 10/40 mg de forhypercholesterolemia e 81 mg de aspirina para prevenção da saúde cardíaca e usouketoconazole 2% de shampoo tópico para caspa. Todos os medicamentos tinham sido prescritos há pelo menos 2 anos. Além disso, ele relatou ser um ávido caçador de veados; ele disse que esteve no campo caçando várias vezes durante os últimos meses. Ele não se lembrava de ter sido mordido por um carrapato nem tinha notado qualquer tipo de lesões “olho-de-boi” em qualquer parte do seu corpo.
A acuidade visual melhor corrigida do paciente era 20/20 no olho direito e nenhuma percepção de luz centralizada no olho esquerdo.
 Nervo óptico esquerdo. |
 Nervo óptico direito. Imagens: Taxas MD
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 Campo visual do olho esquerdo. |
 Campo visual do olho direito. |
Músculos extra-oculares em ambos os olhos exibiram uma gama completa de movimento, retiiscomforto na “parte de trás do olho esquerdo” notado quando se olha para a direita e esquerda extremas. Os campos de confrontação estavam cheios para contar os dedos em ambos os olhos. As pupilas eram iguais, redondas e reactivas à luz, sem qualquer defeito pupilar detectávelafferente. A PIO era de 14 mm Hg em cada olho. O exame com lâmpada de fenda do segmento anterior não foi notável em ambos os olhos.
Foi realizado um exame de fundo dilatado, que revelou que o nervo óptico do olho esquerdo tinha uma aparência inchada com bordas indistintas anotadas no aspecto tenasal. O nervo óptico direito tinha uma aparência normal. Uma pulsação espontânea foi observada em ambos os olhos.
OCT mostrando aumento da espessura da borda neuroretária no olho esquerdo.
 OCT tridimensional do nervo óptico esquerdo. > |
 Exame tridimensional do TOC do nervo óptico direito. |
Pedi um teste de campo visual rápido de 30-2 SITA de ambos os olhos. O campo visual direito mostrou uma leve depressão geral de sensibilidade visual, enquanto o olho esquerdo mostrou defeitos significativos no campo visual, especialmente na área da visão central.
Pedi uma tomografia de coerência óptica dos nervos ópticos de ambos os olhos, que demonstraram ainda um espessamento significativo da borda entãouroretária no olho esquerdo. A espessura média da borda neuroretária do nervo óptico no olho esquerdo foi de 800 µm enquanto a espessura da borda neuroretária no olho direito foi de 400 µm. Espessamento significativo da camada de fibras no olho esquerdo foi notado no olho superior e nasalquadrante.
Qual é o seu diagnóstico?
Mancha cinzenta
Michael E. Feeser
Diagnósticos diferenciais incluem: neuropatia óptica isquêmica, neuropatia óptica aguda, hipertensão arterial sistêmica severa, tumor orbital comprimindo a opticnerve, via visual intracraniana comprimindo massa aferente, neuropatia óptica shereditária de Leber e neuropatia óptica tóxica. Com base em sinais clínicos e sintomas e achados atuais, diagnostiquei o paciente com neurite óptica desmielinizante.
Inflamação, desmielinização
A maioria dos pacientes que apresentam neurite óptica desmielinizante tem entre 20 e 45 anos de idade. A patologia presumida da neurite óptica é a inflamação e desmielinização do nervo óptico. As células T periféricas ativadas migram através da barreira hematoencefálica e liberam mediadores inflamatórios, o que leva à morte neuronal e degeneração axonal.
Ressonância magnética de órbita com contraste mostrando espessamento focal do nervo óptico no olho esquerdo.
Nevrite óptica pode ser subclassificada em quatro categorias com base no seguinte: neurite óptica retrobulbar na qual o nervo óptico tem aparência anormal; papilite, na qual o disco óptico está inchado; perineurite, que envolve a bainha do nervo óptico ao invés do parênquima do nervo óptico; e neuroretinite, que inclui a clássica figura “estrela” de exsudados maculares ao lado do edema do nervo óptico.
Nevrite retrobulbar e papilite são mais frequentemente associadas com esclerose múltipla, enquanto perineurite e neuroretinite são mais frequentemente associadas com uma etiologia infecciosa ou inflamatória. A incidência da opticneurite é maior nas populações localizadas nas latitudes mais elevadas (por exemplo, norte dos Estados Unidos e sul da Austrália), o que sugere que talvez haja uma ligação com níveis mais baixos de exposição solar e uma deficiência de vitamina D associada. Os brancos de descendência do norte da Europa têm oito vezes mais probabilidade de desenvolver neurite óptica do que os negros e asiáticos.
Tratamento
No Ensaio do Tratamento da Neurite Óptica, o tratamento com intravenousmethylprednisolone resultou numa taxa de recuperação visual mais rápida, o que pode ser importante para pacientes monoculares, pacientes com perda bilateral significativa e aqueles com ocupações que requerem altos níveis de acuidade binocular. Entretanto, o resultado visual é o mesmo aos 6 meses para pacientes tratados com IVmethylprednisolone em comparação àqueles que não são tratados.
Estudos de pequeno porte demonstraram que a sinvastatina pode proporcionar efeitos terapêuticos positivos para pacientes diagnosticados com neurite óptica, bem como potenciais usos terapêuticos para esclerose múltipla.
Risco de esclerose múltipla
Na ausência de lesões em uma RM de base, pacientes com neurite óptica têm uma chance de 25% de desenvolver esclerose múltipla (EM) dentro de 15 anos. Com a presença de uma lesão, essa probabilidade salta para 60%. Os níveis de Vitamina D inferiores a 30 ng/mL também têm demonstrado correlação positiva com um risco aumentado de desenvolvimento de esclerose múltipla. Em um estudo com uma população branca, o risco de desenvolver EM foi 51% maior para indivíduos com níveis de vitamina D 25-hidroxi inferior a 30 ng/mL em comparação com indivíduos com níveis superiores a 40 ng/mL.
Efeito na camada de fibra nervosa
OCT fornece um meio objetivo para quantificar a quantidade de perda axonal na camada de fibra nervosa como resultado de neurite óptica. Em um estudo, 74% dos pacientes com neurite óptica aguda demonstraram afinamento na camada de fibra nervosa dentro de 3 meses do evento inicial.
Administração da paciente
Diagnosticei o paciente com papilite no olho esquerdo e discuti a opção de tratamento IV com esteróides. O paciente optou por não prosseguir com esse tratamento. Eu pedi uma RM do cérebro e órbita sem e com contraste, que revelou realce central focal envolvendo inserção da opticnerve esquerda no olho esquerdo, mas nenhuma lesão de matéria branca do cérebro ou intracrânio-encefálico.
Eu também pedi 25 níveis de vitamina D hidróxido de sódio e testes laboratoriais para triagem de anticorpos para Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilium e Ehrlichia chaffeensis, todas fontes potenciais de doença de Lyme. No entanto, seu nível de vitamina D era de 9,5 ng/mL, indicando uma deficiência significativa de vitamina D.
I começou a tomar vitamina D no balcão, 5.000 UI comprimidos por dia, e inconjunção com seu provedor de cuidados primários I começou 50.000 UI D2 (ergocalcife)caps semanalmente. Encaminhei-o ao seu gestor de cuidados primários para um exame físico completo. O paciente foi acompanhado semanalmente com exames de OCT do nervo óptico e campos visuais, e pedi a repetição dos exames de sangue de vitamina D em 3 meses.
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- Michael E. Feeser, OD, FAAO, é um oficial da marinha de serviço activo que serve como chefe do Departamento de Optometria na Clínica de Saúde Naval em Patuxent River, Md. Neste cargo, ele serviu como presidente da equipe médica de 43 provedores multiespecialistas em quatro clínicas do ramo médico da Marinha. O Dr. Feeser pode ser contactado no Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
- Edited by Leo P. Semes, OD, professor de optometria da Universidade do Alabama em Birmingham e membro do Conselho Editorial do Primary Care Optometry News. Ele pode ser contatado na 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].
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