Pacemaker e extração de chumbo desfibrilador

Os dispositivos cardíacos implantados cirurgicamente desempenham um papel importante no tratamento de doenças cardíacas. Nos 50 anos desde que o primeiro marcapasso foi implantado, a tecnologia melhorou drasticamente e esses dispositivos salvaram ou melhoraram a qualidade de incontáveis vidas. Os marcapassos tratam ritmos cardíacos lentos, aumentando a freqüência cardíaca ou coordenando a contração do coração para alguns pacientes com insuficiência cardíaca.1 Os desfibriladores cardioversores implantáveis param os perigosos ritmos cardíacos acelerados ao administrar um choque elétrico.2 À medida que a gama de aplicações aumenta, o número de pacientes com dispositivos cardíacos continua a aumentar. Aproximadamente 400 000 dispositivos são implantados a cada ano nos Estados Unidos e, atualmente, >3 milhões de pacientes com dispositivos cardíacos implantados.

Os sistemas de cardioversor desfibrilador com marcapasso e cardioversor desfibrilador implantável devem ser removidos. A remoção de tais sistemas é potencialmente um procedimento de alto risco. Com o número crescente de dispositivos implantados, a remoção é necessária com maior freqüência. Para garantir a segurança do paciente, a Heart Rhythm Society publicou diretrizes para a remoção ou extração segura de eletrodos. Essas diretrizes descrevem as indicações para a extração de chumbo, qualificações e treinamento médico e as ferramentas e técnicas usadas no procedimento.3

Uma parte do sistema é o gerador de pulsos, uma lata de metal que contém circuitos elétricos e uma bateria, geralmente colocada sob a pele na parede torácica sob a clavícula. Para substituir a bateria, o gerador de pulsos deve ser substituído por um simples procedimento cirúrgico a cada 5 a 10 anos. As outras partes são os fios, ou cabos, que correm entre o gerador de pulsos e o coração. Em um marcapasso, esses cabos permitem que o dispositivo aumente a freqüência cardíaca, fornecendo pequenas rajadas de energia elétrica para fazê-lo bater mais rápido. Em um desfibrilador, o eletrodo tem bobinas especiais para permitir que o dispositivo produza um choque de alta energia e converta ritmos rápidos perigosos (taquicardia ventricular ou fibrilação) de volta para um ritmo normal. Para estas duas funções, os eletrodos devem estar em contato com o tecido do coração. A maioria dos eletrodos passa por uma veia sob a clavícula que se conecta ao lado direito do coração (átrio direito e ventrículo direito). Para permanecer ligado ao músculo cardíaco, a maioria dos eletrodos tem um pequeno parafuso ou ganchos na extremidade. Em poucos meses, o processo natural de cicatrização do corpo forma tecido cicatricial ao longo do eletrodo e na sua ponta, o que o fixa ainda mais firmemente no corpo do paciente. Os fios geralmente duram mais do que as baterias do aparelho, portanto os fios são simplesmente reconectados a cada novo gerador de pulsos (bateria) no momento da substituição.

Quando é recomendada a extração de fios?

Embora tenham sido projetados para serem implantados permanentemente no corpo, ocasionalmente estes fios devem ser removidos, ou extraídos. A razão mais comum para a extracção de chumbo é a infecção do dispositivo. Se qualquer parte do sistema for infectada, geralmente é impossível curar a infecção sem remover completamente todo o hardware do corpo. Isto requer a remoção do gerador de pulsos da parede torácica, assim como a remoção de todos os eletrodos das veias e do coração. Outra razão para a extracção de chumbo é quando um chumbo não funciona correctamente (por exemplo, devido a uma quebra no fio metálico ou no isolamento circundante). Às vezes, o chumbo quebrado pode ser abandonado no coração, com um novo chumbo colocado ao lado. Entretanto, as veias só podem acomodar um número limitado de eletrodos devido a restrições de espaço e, às vezes, eletrodos que não funcionam devem ser extraídos para dar espaço a um novo eletrodo. Ocasionalmente, os pacientes mais jovens optam pela remoção de eletrodos quebrados, mesmo que não haja limitações de espaço, pois provavelmente precisarão de mais eletrodos no futuro, e os eletrodos são mais difíceis de serem extraídos após mais tempo no corpo. Uma razão invulgar para a extracção de chumbo é uma falha mecânica de chumbo que pode ser perigosa para o paciente, tal como um fio saliente.

Como é feita a extracção de chumbo, e o que devo esperar do procedimento?

O gerador de impulsos pode ser removido com relativa facilidade porque está contido no bolso da parede torácica e pode ser alcançado através de uma incisão cirúrgica. Os eletrodos, entretanto, percorrem um longo percurso através das veias até o coração (Figura 1). O processo natural de cura do corpo forma cicatrizes em vários locais ao longo do eletrodo que podem criar fortes ligações à parede de um vaso sanguíneo ou de uma câmara cardíaca. Libertar um eletrodo desses anexos requer habilidade e experiência consideráveis e é mais difícil e arriscado do que implantar os eletrodos em primeiro lugar. Os eletrodos podem ser extraídos da área do ombro ou da perna e ombro.

Histórico, os médicos não tinham ferramentas especializadas para a extração do chumbo. Eles usavam força de tração, ou tração, para quebrar lentamente o chumbo livre de suas fixações. Às vezes aplicavam a força gradualmente com pesos e um sistema de roldanas. Contudo, estas técnicas muitas vezes falharam, o que resultou na quebra de chumbo com fragmentos deixados para trás ou danos às estruturas vitais do corpo e complicações graves. Uma variedade de ferramentas foi desenvolvida para tornar a extração de chumbo mais segura e com mais sucesso. Uma delas é um fio que passa pelo comprimento do chumbo, travando no lugar e permitindo que a força seja aplicada na ponta do chumbo. Outra ferramenta é um tubo flexível chamado bainha que passa por cima do chumbo, circundando-o e liberando-o do corpo através da ruptura do tecido cicatricial à medida que avança em direção ao coração (Figura 1). As bainhas podem ser feitas de aço inoxidável ou plástico. Algumas trabalham mecanicamente, confiando na força para libertar o chumbo. Estas são muito mais eficazes do que a simples tracção.

As últimas tecnologias para extracção de chumbo fornecem várias formas de energia à ponta da bainha. Estas são chamadas bainhas de energia. Quando a bainha é empurrada sobre o chumbo e chega a uma área de fixação, o operador pode ligar a fonte de energia da bainha para aquecer ou vaporizar o tecido cicatrizado. Isto tem o efeito de cortar o chumbo dos seus apegos, permitindo que o chumbo seja removido com muito menos força. Assim que todo o chumbo for libertado do tecido cicatrizado, pode ser puxado para fora do corpo de forma segura. Uma destas bainhas especializadas usa eletrocautério, semelhante ao que é usado para cortar através do tecido na cirurgia. Outra bainha comumente usada tem um anel de pequenos lasers na sua ponta. Quando ativados, os lasers vaporizam moléculas de água no tecido cicatricial dentro de 1 mm, o que permite que a bainha seja passada lentamente sobre todo o chumbo até que possa ser removida (Figura 2). Ocasionalmente, o chumbo não pode ser extraído do peito e é removido através da veia femoral na virilha, através do uso de ferramentas especializadas. Existe também uma ferramenta de corte mecânica para quebrar a cicatriz densa ou calcificada.

Usualmente, o procedimento de extração de eletrodo é realizado com pacientes sob anestesia geral, mas às vezes, medicamentos sedantes podem ser usados em seu lugar. Uma equipe de profissionais médicos, incluindo um cardiologista ou cirurgião cardíaco, anestesista, enfermeiros e técnicos, é necessária para realizar a operação com segurança. Os requisitos de instalações e equipamentos incluem uma ampla gama de ferramentas de extração de chumbo, raios X e ultra-som de alta qualidade e uma sala de cirurgia bem equipada. Devido a esses requisitos técnicos complexos, a extração de chumbo é normalmente realizada em centros especializados. Estudos têm demonstrado que o procedimento tem mais probabilidade de sucesso quando realizado por operadores e centros médicos com mais experiência. A taxa de sucesso geral em uma grande série de procedimentos em 89 hospitais nos Estados Unidos foi >90%, mas isso depende de muitos fatores, como as especificações dos eletrodos e o tempo de implantação dos eletrodos. As extrações de chumbo geralmente levam entre 2 e 6 horas, e os pacientes são normalmente internados no hospital por um mínimo de 1 noite. Alguns medicamentos, tais como anticoagulantes, podem ser interrompidos antes do procedimento. Se o paciente precisar de um novo dispositivo cardíaco e eletrodos, estes podem ser implantados ao mesmo tempo que a extração de chumbo ou em um dia diferente.

Quais são os riscos e complicações da extração de chumbo?

A extração de chumbo é um procedimento cirúrgico complexo com alguns riscos inevitáveis. Cada vez que o chumbo é separado do tecido cicatricial, há uma pequena chance de rasgar o vaso sanguíneo circundante ou perfurar o coração, o que pode resultar em grande sangramento no peito ou ao redor do coração. Em alguns casos, isso requer transfusão de sangue ou mesmo cirurgia cardíaca aberta imediata para salvar a vida do paciente. Outras complicações importantes da extração de chumbo incluem um alojamento do coágulo de sangue no pulmão, acidente vascular cerebral ou vários problemas relacionados com a anestesia. Problemas menos graves que têm sido relatados incluem acúmulo de líquido ao redor do coração ou pulmão (não requer drenagem), sangramento sob a pele, inchaço do braço e uma pequena quantidade de entrada de ar na veia. Nos grandes estudos publicados sobre extração de chumbo, a taxa de complicações maiores foi de 1,6% a 2,0%, ou aproximadamente 1 em 50 pacientes.

Sumário e Conclusões

Quando um dispositivo cardíaco implantado deve ser removido, os especialistas podem usar ferramentas e técnicas especializadas de acordo com as diretrizes da Heart Rhythm Society para extrair o dispositivo e os eletrodos com segurança e eficácia. Os pacientes devem discutir os riscos e benefícios com seus médicos antes do procedimento. Como a extração de chumbo se torna mais comum e mais pesquisas na área são realizadas, este procedimento continuará a evoluir e melhorar.

Disclosures

Dr Belott tem servido como consultor para a Spectranetics Inc. Os demais autores não relatam conflitos.

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