Obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) descreve um estado no qual a saída de sangue do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica é impedida ao atravessar a VSVE anatômica para o arco aórtico. A ecocardiografia, particularmente com o uso do Doppler espectral, pode ser usada para determinar a etiologia, anomalias associadas e avaliar o efeito da pós-carga necessariamente aumentada no ventrículo esquerdo 2.
O diagnóstico diferencial pode ser estreitado com base na demografia do paciente e é comumente dividido com base na estrutura anatômica envolvida, bem como na resposta do gradiente associado ao meio hemodinâmico local.
Patologia
Asimetria estrutural e funcional da VSVE forma o substrato estrutural para a obstrução da VSVE. O folheto anterior da valva mitral e o septo interventricular delimitam a via de saída anatômica do ventrículo esquerdo, através da qual um volume de AVE é ejetado com fluxo predominantemente laminar. Se a via de saída for estreita em relação ao fluxo que recebe, a velocidade do fluido deve aumentar, e a pressão deve diminuir. A última pode resultar na aspiração da cúspide anterior da válvula mitral para a via de saída, impedindo o fluxo, e a primeira pode resultar em fluxo turbulento, tanto na diminuição do fluxo para frente como no aumento da quantidade de energia necessária para manter o fluxo 3,
De acordo, a estrutura da via de saída do ventrículo esquerdo não deve ser considerada isoladamente, com incorporação de contexto hemodinâmico essencial na definição tanto da causa quanto da significância da obstrução da VSVE. Exemplos de variáveis que influenciam a hemodinâmica e, portanto, podem influenciar a presença ou o grau de obstrução incluem:
- administração de fluidos
- pré-carga aumentada
- administração de vasopressores
- pós-carga aumentada
- pré-carga diminuída durante a fase de deformação
- administração de inotropo
- aumento da contratilidade
- administração de nitrato de amilo
- diminuição da pós-carga
manobra de Valsalva
Dinâmicas obstruções da VSVE serão provocadas e/ou exacerbadas pela diminuição da pré-carga, diminuição da pós-carga e aumento da contractilidade, e será melhorada por um aumento da pré-carga.
Características radiográficas
Equocardiografia
Localização anatômica da obstrução, na ausência de características sugestivas do modo B, pode ser sugerida por fluxo aliado ao Doppler de fluxo colorido, e mais precisamente localizado pela definição da velocidade de fluxo por localização com doppler de onda pulsada.
A via de saída do ventrículo esquerdo deve ser vista como parte de um protocolo de ecocardiografia transtorácica abrangente, com ecocardiografia transesofágica subseqüente, se a primeira for inadequada. As janelas transtorácicas relevantes obtidas e as características pertinentes avaliadas incluem;
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- janela para-esternal
- visão eixo longo (PLAX)
- importante para o reconhecimento da hipertrofia assimétrica do septo (ASH) e do movimento sistólico anterior (SAM) do folheto anterior da valva mitral
- medida do diâmetro da VSVE
- intervalo normal está entre 1.6 e 2.4 cm
- utilização do modo M proporciona resolução temporal superior ao modo B, e pode ser usado para esclarecer a relação entre a excursão dos folhetos das valvas mitral e aórtica e o ciclo cardíaco
- visualização dos três folhetos das valvas aórticas para excluir a fusão ou a presença de um colchete
- visão eixo longo (PLAX)
>janelaapical
- 5-vista da câmara
- permite a interrogação do doppler quase paralelo do LVOT
- oppler de onda contínua permitirá a medição da velocidade de pico e velocidade média
- a velocidade de pico é calculada usando a equação de Bernoulli
- a velocidade média pode ser obtida usando a velocidade integral do velocity time (velocidades médias de ponto durante o tempo de ejeção), que requer traçado do envelope espectral
- doppler de onda pulsada permite a localização das velocidades
- o volume da amostra deve ser colocado apenas proximal à válvula aórtica, idealmente no local onde a VSVE foi medida
- o “clique de fechamento” da válvula deve ser visualizado com o mínimo de alargamento espectral e sem “clique de abertura”
- o volume da amostra deve ser colocado apenas proximal à válvula aórtica, idealmente no local onde a VSVE foi medida
Um diagnóstico diferencial pode então ser formado pela observação da localização da obstrução e das estruturas afetadas, bem como do contexto fisiológico em que a obstrução ocorre;
- obstrução subvalvar
- obstrução fixa
- estenose subaórtica
- ecocardiografia transesofágica é superior para delinear uma membrana subaórtica
- comumente classificada como muscular, fibrosa, ou misto
- melhor demonstrado na visão apical de três ou cinco câmaras, como um anel ecogênico circunferencial ou protuberância discreta
- cobalto Doppler de onda contínua demonstrará um pico sistólico precoce ou médio com não muda com manobras dinâmicas, de acordo com a fisiologia obstrutiva fixa 5
- estenose subaórtica
- obstruçãodinâmica
- cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica
- obstrução está na saída anatómica do ventrículo esquerdo tract
- a hipertrofia septal basal pode estreitar estruturalmente o trato
- o folheto anterior da válvula mitral pode demonstrar movimento anterior sistólico (SAM)
- o grau de obstrução aumenta ao longo da sístole, Assim, o envelope doppler é de late-peaking
- base do envelope permite diferenciação dos gradientes intracavitários, que são estreitos e de late-peaking
- eccêntricos, regurgitação mitral posterior comum
- o grau de obstrução aumenta ao longo da sístole, Assim, o envelope doppler é de late-peaking
- estados hiperdinâmicos
- infarto agudo do miocárdio 2
- associado a hipertrofia assimétrica do septo e baixos volumes intraventriculares
- miocárdio anteroseptal basal e inferolateral hipertrofiado segmentos
- anormalidades do movimento da parede regional associado em uma distribuição vascular típica
- choque séptico 3
- excesso de catecholaminérgico 1
- hypovolemia
- infarto agudo do miocárdio 2
- cardiomiopatia takotsubo
- discinesiaapical com hiperdinâmica segmentos basais
- cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica
- obstrução fixa
- obstruçãovalvar
- estenose da válvula aórtica
- degenerativa/calcária
- folhetos difusamente calcificados com envolvimento da raiz aórtica
- válvula aórtica bicúspide
- coaptação centrada dos folhetos da válvula
- orifício da válvula aórtica alipsoidal
- abertura do orifício da válvula aórtica diastólica
- jato de regurgitação aórtica associado dirigido posteriormente
- reumático
- orifício da válvula aórtica triangular
- espessamento do folheto, afetando preferencialmente as bordas das cúspides
- excursão de folheto restrito
- válvula mitral comumente afetada
- degenerativa/calcária
- estenose da válvula aórtica
- obstrução supravalvar
- estenose aórtica supravalvar
- segmentar
- tipicamente aparece como um anel ecogénico na junção sinotubular, dando um aspecto de “ampulheta” à aorta descendente
- diffuse
- narrowing of the ascending aorta from the sinotubular junction
- segmentar
- estenose aórtica supravalvar