Por Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Por que nos preocupamos com o estado do paciente, documentação e cumprimento das diretrizes recomendadas?
É assim que o hospital e, portanto, “nós” somos pagos. Embora o cuidado do paciente seja a prioridade número um, eu gosto de dizer que a maioria dos enfermeiros não estaria cuidando dos pacientes se eles não recebessem um pagamento. Revisão de utilização (UR) é o processo de revisão de um episódio de atendimento. A revisão confirma que a seguradora fornecerá a cobertura financeira apropriada para os serviços médicos. O processo UR e o enfermeiro UR facilitam a minimização de custos.
O que os enfermeiros UR fazem?
Os enfermeiros UR falam um idioma diferente do que a maioria dos outros enfermeiros de cabeceira. Em todos os ambientes, para justificar o pagamento ou sugerir um status alternativo, o enfermeiro UR do hospital e o enfermeiro UR do seguro discutem primeiro os critérios de necessidade médica. Se houver desacordo entre os enfermeiros sobre o status e, portanto, pagamento, então os médicos discutem a necessidade médica durante uma conferência agendada entre pares. Se ainda houver desacordo entre os médicos, então o hospital recorre ao caso com a seguradora.
Por que seguimos um processo UR?
O processo UR é necessário para tratar os pacientes. Os hospitais não podem admitir beneficiários do Medicare sem um plano UR. O Código de Regulamentos Federais (42 CFR 456 e 42 CFR 482.30) e o Manual de Políticas de Benefícios do Medicare fornecem as diretrizes que o hospital e a seguradora devem seguir (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Quais são as diretrizes mais comuns que os hospitais usam?
Os hospitais internados agudos usam os critérios Milliman e InterQual para ajudar a determinar a adequação dos cuidados. Ambos os conjuntos de critérios são ferramentas de triagem baseadas em evidências utilizadas por provedores e seguradoras. Eles não substituem as opiniões profissionais dos consultores médicos ao determinar a necessidade médica. Se houver um desacordo entre a seguradora e o provedor, a seguradora pode emitir uma negação. Em caso afirmativo, os consultores médicos discutem o caso durante uma conferência entre pares. Se após esta conferência ainda houver um desacordo, o hospital pode apresentar um recurso escrito de segundo nível com a permissão do paciente. Algumas companhias de seguros (por exemplo, United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) usam a linguagem Milliman, enquanto outras (por exemplo, TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) usam a linguagem InterQual. É benéfico saber como usar ambas as ferramentas.
O que todas as enfermeiras precisam saber sobre este processo?
Documentação é da maior importância. É importante documentar informação objectiva. Muitas vezes, as revisões começarão com a situação atual fornecida pela nota do enfermeiro. Esta nota frequentemente inclui saturação de oxigênio, modo de administração de oxigênio, dor, ingestão, saída e sinais ou sintomas anormais. A nota médica deve conter o histórico médico passado e outras informações relevantes, como o plano de cuidados. Esta informação é consultada ao decidir o estado/pagamento. Embora os enfermeiros tratem todos os pacientes igualmente apesar do pagamento, é importante que os enfermeiros estejam conscientes do pagamento e que os pacientes saibam como serão cobrados. Além disso, as seguradoras geralmente pagam substancialmente mais quando o paciente está internado.
Does Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) se preocupam com os critérios Milliman ou InterQual?
CMS recomenda diretrizes de admissão como um dos muitos fatores a serem considerados ao tomar uma decisão de admissão, mas não endossa nenhum critério em particular ou atribui autoridade específica a eles. Medicare começou a emitir uma notificação em papel aos pacientes de observação (Medicare Parte B), chamada de Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) (Nota de Observação Ambulatorial do Medicare). Os pacientes em estado de observação geralmente pagam uma porcentagem do custo de internação hospitalar (geralmente 20%), conhecido como um pagamento de seguro monetário (Medicare.gov, n.d.). Os pacientes em estado de internamento (Medicare Parte A) pagam uma franquia pela sua estadia, que para 2020 é de $1.408 (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). O seguro comercial tem diretrizes semelhantes. Por vezes a franquia de internamento pode ser inferior aos 20% do seguro em estado de observação. Um paciente Medicare tem de ter uma estadia qualificada de três dias para o Medicare para pagar uma estadia SNF. Nem a estadia no hospital nem a estadia na SNF podem ser consideradas de custódia por natureza. O Medicare paga os primeiros 20 dias de estadia hospitalar. Após 20 dias, o paciente é responsável por uma dedução diária para os dias 21-100 (actualmente $176 por dia). Se o paciente tiver seguro secundário, tanto o Medicare como o seguro secundário cobrirão os 100 dias por episódio de atendimento.
Sandra Salley trabalha no gerenciamento de utilização no Baptist Medical Center em Jacksonville, Florida. Ela tem 12 anos de experiência em revisão de utilização cobrindo médicos agudos, reabilitação de pacientes internados, saúde comportamental e pacientes pediátricos agudos.
Centros para Medicare e Medicaid Services. (n.d.). Manual de Políticas de Benefícios do Medicare. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centros para Serviços de Medicare e Medicaid. (2019, novembro). 2020 Medicare Partes A e B prêmios e dedutíveis. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). O estado de internamento ou ambulatório afecta os seus custos. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
Serviço de Publicações do Governo dos EUA. (2020). Código Eletrônico dos Regulamentos Federais. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse