LipiFlow combina o calor por baixo da tampa com o aperto mecânico.
algumas práticas oftalmológicas estão a aproximar-se do olho seco relacionado com a disfunção da glândula meibomiana, de acordo com o velho adágio: “Se queres algo bem feito, fá-lo tu mesmo”. Eles estão optando por tratar esses pacientes em seu consultório em vez de enviá-los para casa com um regime de remédios aos quais os pacientes podem não aderir. No entanto, como estes novos dispositivos não invasivos de tratamento externo começaram a aparecer nos consultórios, alguns médicos se perguntam como eles funcionam bem. Este artigo dá uma olhada nos estudos que utilizam estes tratamentos, e ouve médicos que trabalharam com eles para lhe dar uma idéia dos resultados que você pode esperar se você optar por oferecê-los em sua prática.
LipiFlow
TearScience’s LipiFlow, também conhecido como pulsação térmica, foi o primeiro dispositivo destinado especificamente para o olho seco evaporativo relacionado a MGD. Ele combina calor com massagem física para liquefazer e expressar o conteúdo da glândula meibomiana, num esforço para que a camada lipídica da superfície ocular volte ao normal.
O aparelho consiste de uma pequena peça que se parece com uma lente de contacto escleral que desliza por baixo das tampas e sobre o globo terrestre. Alguns médicos administram uma ou duas gotas de anestésico tópico antes de colocar o aparelho sob a tampa, para conforto do paciente. Esta peça em forma de lente emite calor para fora, para as pálpebras, ao mesmo tempo que protege o próprio olho do calor. A segunda parte do aparelho, que está ligada ao escudo, senta-se fora do olho sobre as tampas e proporciona um aperto pulsátil das tampas para tentar abrir os orifícios das glândulas e expressar o óleo que está sendo aquecido e liquefeito pelo calor. O tratamento leva 12 minutos.
Jack Greiner, DO, PhD, do Schepens Eye Research Institute, conduziu um estudo de longo prazo do LipiFlow, acompanhando pacientes por até três anos. No estudo, 40 olhos de 20 pacientes com MGD e sintomas de olhos secos foram submetidos a um tratamento com LipiFlow no consultório do Dr. Greiner. Os resultados foram medidos em termos de escore de secreção da glândula meibomiana (determinado pela classificação de três conjuntos de cinco glândulas na tampa inferior sobre a capacidade de cada glândula de secretar óleo saudável e claro até nada) e tempo de quebra do filme lacrimogêneo. Os pacientes também classificaram seus sintomas no Índice de Doença da Superfície Ocular e nos questionários de Avaliação Padrão de Secura Ocular dos Pacientes.
No estudo, os escores de MGS aumentaram de 4,5 na linha de base para 12 em um mês (p≤0.001). Essa melhora continuou em três anos (pontuação: 18,4). TFBUT na linha de base foi de 4,1 segundos, e melhorou para 7,9 segundos em um mês (p≤0.05). Entretanto, a diferença entre o TFBUT em três anos não foi estatisticamente significativa (escore: 4,5 segundos). A pontuação média do IDSF melhorou significativamente de 26 na linha de base para 14,7 em um mês (p≤0.001), mas voltou aos níveis da linha de base em três anos (22,5; p>0,05). A pontuação da SPEED, no entanto, continuou a melhorar tanto em um mês quanto em três anos: A pontuação média da SPEED melhorou de 13,4 na linha de base para 6,5 no mês (p≤0.001), e a melhoria continuou em três anos (9,5; p≤0.001).1
“No período de 12 meses, o tempo de quebra da linha de base caiu como sendo estatisticamente significativo”, diz o Dr. Greiner. “Quando você chega ao ponto de tempo de dois anos, a pontuação do ISDS caiu como sendo significativamente melhor do que a linha de base. Em termos de eventos adversos, após o tratamento, há uma pequena irritação que normalmente desaparece em uma hora”. Por vezes, os vasos na margem da tampa, que são muito pequenos, serão mais frágeis em pessoas com várias texturas cutâneas e verá alguma hemorragia subcutânea ao longo da margem da tampa. No entanto, se você olhar para esse paciente em um ou dois dias, os sinais de hemorragia desaparecem.”
LipiFlow não é para todos os pacientes, no entanto, e em um estudo cerca de 20% dos sujeitos não relataram uma melhora geral nos sintomas.2 Por causa disso, os médicos dizem que os pacientes devem se encaixar em um determinado perfil para garantir o sucesso do procedimento. “Você não pode simplesmente colocar qualquer um no tratamento LipiFlow”, diz o Dr. Greiner. “O paciente pode ter uma grande quantidade de olho seco, mas você precisa de algumas glândulas que sejam capazes de ser abertas”. O que normalmente procuramos é alguém com pelo menos seis glândulas na pálpebra inferior que estejam abertas até certo ponto antes de fazermos LipiFlow. Se não houver tantas, podemos fazer a expressão da pálpebra durante algumas semanas ou meses antes do tratamento com LipiFlow, assim como fazer compressas quentes e terapia da pálpebra em casa”. Outro fator que alguns cirurgiões dizem que pode ser importante é a ocorrência de piscadas incompletas. Se um paciente tem piscadas incompletas persistentes, dizem os cirurgiões, é um problema que sempre existirá e LipiFlow pode não ter sucesso em tal paciente.
No paciente certo, o Dr. Greiner ficou satisfeito com os resultados. “Olhando para esta tecnologia, para mim foi completamente inesperado que ela durasse tanto tempo”, diz ele. “
ThermoFlo
ThermoFlo é outro tratamento no consultório realizado pelo médico ou por um membro da equipe que tem como objetivo o olho seco relacionado à MGD. Tal como LipiFlow, combina pressão e calor, mas de uma forma ligeiramente diferente da abordagem de LipiFlow.
O aparelho ThermoFlo aquece as glândulas de óleo a partir do exterior da tampa. A pressão periódica para expressar o óleo das glândulas é aplicada pelo profissional que segura o dispositivo. (Imagem cortesia de James Lewis, MD.)
O ThermoFlo é essencialmente uma peça de mão eléctrica com duas pequenas almofadas na extremidade. O usuário espalha um pouco de gel de ultra-som nas almofadas, depois as aplica nas tampas fechadas do paciente. As almofadas aquecem a 108 graus F para soltar o material nas glândulas meibomianas e a pressão necessária para expressar o conteúdo é fornecida manualmente pelo usuário. O tratamento leva 12 minutos e não requer anestesia.
ThermoFlo não foi estudado tão formalmente como LipiFlow, mas relatórios anedóticos parecem mostrar que é pelo menos tão bom quanto compressas quentes, sem a necessidade de aderência do paciente ao regime de compressão. “Em praticamente todos os pacientes, o tratamento dura uma semana”, diz Elkins Park, Pa., o oftalmologista James Lewis. “Em duas semanas após o primeiro tratamento, cerca de metade dos pacientes sente que é necessário outro tratamento”. Três ou quatro tratamentos ThermoFlo, com duas semanas de intervalo, normalmente são suficientes para evacuar as glândulas saudáveis restantes, e os pacientes parecem fazer consideravelmente melhor do que isso. Normalmente não precisamos de fazer um quinto ou sexto tratamento”
Na sua clínica, o Dr. Lewis estudou 45 pacientes que lhe foram encaminhados para tratamento de olhos secos. Todos estavam atualmente usando tratamentos como compressas quentes, higiene da tampa, Restasis, lacerações artificiais não conservadas, oclusão punctal temporária ou permanente e/ou esteróides oculares de baixa dose, mas não tinham obtido alívio satisfatório deles. Duas semanas após o tratamento ThermoFlo, os pacientes preencheram um questionário, e 89% relataram alguma melhora em seus sintomas. “Na minha prática, após o ThermoFlo, notamos melhora nos resultados dos testes de Schirmer, melhora na osmolaridade e melhora no TFBUT, conforme medido pelo Oculus Keratograph”, Dr. Lewis avers. “Estamos tendo TFBUT que se estende até cinco segundos após um tratamento com ThermoFlo”
Na prática diária, a Dra. Lewis não usa ThermoFlo sozinha, mas, em vez disso, a torna parte do regime de olhos secos dos pacientes. “Na prática clínica, raramente fazemos um tratamento não associado a outras terapias e o acompanhamos com esteróides tópicos, o uso de oclusão punctal e às vezes a adição de Restasis”, explica ele.
Luz Pulsada Intensa
O tratamento conhecido como luz pulsada intensa é, na verdade, um redirecionamento de um dispositivo usado no campo da dermatologia para tratamentos de pele.
IPL para tratamento de olho seco foi iniciado pelo cirurgião de Memphis Rolando Toyos. O Dr. Toyos recebeu uma bolsa de pesquisa da American Society of Cataract and Refractive Surgery para estudar o IPL para olho seco por evaporação, e eventualmente desenvolveu um laser para o tratamento com a empresa de aparelhos Dermamed. Sua abordagem utilizando este dispositivo para indicações oculares está agora sendo ensinada para várias clínicas e práticas de oftalmologia através de palestras e cursos de treinamento.
Em julho de 2015, o cirurgião do Duke Eye Center Gargi Vora foi co-autor de um estudo retrospectivo do LIP para obter uma noção de sua eficácia. “Para um tratamento de LIP ocular, aplicamos primeiro a geléia de ultra-som na área sob a pálpebra inferior/lateral e na bochecha superior”, diz ela. “O LIP só é usado para tratar a pálpebra inferior/área cantáltica lateral, não a pálpebra superior, porque a luz dirigida à pálpebra superior poderia penetrá-la e danificar o próprio olho”. Nós também colocamos protetores oculares especiais na própria superfície ocular, e fazemos o paciente fechar o olho sobre eles, para garantir que nenhuma energia de luz entre no olho. Alternativamente, alguns profissionais colocam escudos sobre as pálpebras. Para o tratamento, o paciente recebe 10 a 15 pontos de tratamento na bochecha superior e na área lateral do canthal, e o médico faz dois passes. Para o paciente, é semelhante aos tratamentos de pele facial, com pequenos zapping para a pele. Os pacientes podem sentir algum calor durante o procedimento e os zaps podem ser um pouco desconfortáveis, por isso usamos a geleia para ajudar a suavizar a pele. Após a segunda passagem, o escudo e a geleia são removidos, e o paciente recebe compressas quentes sobre a tampa para acalmar, bem como ajudar os óleos nas glândulas a derreterem um pouco.
Intense Pulsed Light consegue obter um efeito nas glândulas meibomianas da tampa inferior e, por vezes, da tampa superior, tratando os vasos sanguíneos na área da tampa inferior/lateral do cantal. (Imagem cortesia de Gargi Vora, MD.)
“Levamos o paciente até a lâmpada-de-fenda e descomprimimos as glândulas meibomianas e raspamos o óleo da margem da tampa usando um aplicador de cotonete”, a Dra. Vora continua. “Os pacientes são então prescritos um esteróide leve como uma gota de fluorometholone ou loteprednol b.i.d. por dois a três dias”
No estudo Duke, a Dra. Vora e sua colega Priya Gupta, MD, administraram pelo menos três tratamentos IPL a pacientes com olhos secos evaporativos. A Dra. Vora e Gupta relatam uma diminuição significativa no nível de edema da margem da tampa, telangiectasia facial e vascularização da margem da tampa, assim como uma melhora na pontuação de qualidade do meibum (p<0,001 para todas as medidas). Houve também um aumento significativo no escore de fluxo de óleo e TFBUT (p<0,001). Os sintomas subjetivos melhoraram, com uma diminuição estatisticamente significativa na pontuação do ISDS (p<0,001). Os pacientes tiveram alívio por vários meses, e tratamentos de manutenção foram necessários a cada seis a 12 meses.3
Dr. Vora diz que as melhorias cresceram com o tempo. “Em nosso estudo, houve um intervalo de três a seis tratamentos por paciente, com uma média de quatro”, explica ela. Cada tratamento foi separado por três a seis semanas, cuja programação não era realmente baseada em sintomas, mas mais sobre quando o paciente poderia entrar”. Notamos que os pacientes viram uma melhora até o segundo tratamento, que também foi a data do segundo acompanhamento – após a visita no dia do procedimento – que foi cerca de três semanas após o tratamento inicial com LIP”
Osftalmologistas ainda estão curiosos sobre o mecanismo exato de ação envolvido com o LIP. “Em dermatologia, o LIP é utilizado para a rosácea e para reduzir a telangiectasia”, diz a Dra. Vora. “Então, em 2002, o Dr. Toyos descobriu que os doentes de dermatologia também tiveram melhorias na disfunção da glândula meibomiana e na doença dos olhos secos. Nós não temos 100% de certeza de como o LIP funciona no olho seco. A forma como funciona nos casos de rosácea, pelo menos como os dermatologistas acreditam, é que a oxi-hemoglobina nos vasos sanguíneos absorve a energia da luz e depois converte-a em calor, o que provoca uma coagulação ou fechamento dos vasos. Os doentes com disfunção da glândula meibomiana têm frequentemente vasos anormais na margem da tampa ou rosácea ocular, pelo que estamos a assumir que a oxihemoglobina está a absorver a energia do IPL e a fechar os vasos, impedindo que os mediadores inflamatórios cheguem às glândulas meibomianas e permitindo que estas fiquem inflamadas.
“Outra teoria de como funciona é que, devido a uma espécie de efeito de aquecimento local, é semelhante ao LipiFlow, pois está causando um derretimento dos óleos nas glândulas para deixá-los serem secretados mais suavemente”, continua a Dra. Vora. “Achamos que o efeito de aquecimento também pode diminuir as bactérias na margem da tampa, diminuindo a carga inflamatória sobre as glândulas meibomianas”. O parasita Demodex na margem da tampa também é parcialmente tratado. Por fim, não sabemos exatamente o que o LIP faz, mas imagino que seja uma mistura dessas três coisas que resulta em melhoria”
Blefex
Blefex (RySurg; Palm Beach, Fla.) é uma nova ferramenta de escritório para uso em pacientes com blefarite e, como tal, parece também aliviar os sinais e sintomas do olho seco evaporativo associado à blefarite.
O Blefex é uma ferramenta de mão semelhante em aparência a uma chave de fenda elétrica. O médico ou técnico afixa uma pequena almofada descartável na extremidade rotativa do Blephex, e coloca uma pequena quantidade de sabão de limpeza da tampa na almofada. Como a almofada de limpeza gira a alta velocidade, ela é usada para esfregar os resíduos das margens da tampa sob anestesia tópica. Do ponto de vista do olho seco, os detritos das margens podem abrir os orifícios das glândulas meibomianas, permitindo que o óleo retorne à superfície ocular.
Blefex remove escamas e detritos da margem da tampa usando uma cabeça rotativa, que abre os orifícios da glândula meibomiana. (Imagem gentilmente cedida por Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, professor da Rosenberg School of Optometry na University of the Incarnate Word em San Antonio, co-autor de um estudo prospectivo do Blephex em 20 pacientes com disfunção da glândula meibomiana. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Na linha de base e quatro semanas após o tratamento, os investigadores utilizaram a escala Efron para classificar o nível de MGD, e os pacientes também foram submetidos à medida TFBUT e responderam ao questionário OSDI. Com quatro semanas, a MGD na escala Efron melhorou de 1,65 para 0,76 (p=0,01), e o TFBUT melhorou de 3,31 para 5,47 segundos (p=0,05). A pontuação dos sintomas na ISDO melhorou de uma média de 43,74 para 20,33 (p=0,01).
Dr. Connor e seus colegas dizem que Blephex parece ser uma alternativa para pacientes que não são compatíveis com esfoliantes de tampa e compressas quentes em casa. “Se a glândula meibomiana ainda for viável quando o tecido espessado em cima dela for entulhado, ela secretará e o paciente terá uma resposta positiva”, diz o Dr. Connor. “O limpador usado na almofada Blephex é basicamente o tipo de limpador que usamos há anos para limpar tampas; é um sabão projetado para não induzir muita irritação no olho”. Além de limpar o tecido espesso das margens da tampa, o sabão também mata as bactérias. O Blephex dura cerca de três a seis meses antes de requerer um novo tratamento.
“O tratamento com Blephex não é uma experiência desagradável para o paciente, desde que você use um pouco mais de anestesia mais forte”, continua o Dr. Connor. “Se você usar proparacaína, ela é um pouco fraca demais e os pacientes sentem mais a vibração”. Mas com a tetracaína os pacientes têm menos sensação, então quando você passa o Blephex através das margens da tampa o paciente fica menos irritado. Ainda não tivemos nenhum paciente a dizer que o tratamento é doloroso, sendo que a pior queixa é que é ligeiramente desconfortável ou que faz cócegas. A minha intuição é que os antigos tratamentos tradicionais também funcionam, mas os pacientes não os querem fazer porque é mais uma coisa que têm de acrescentar às suas rotinas diárias. Ou eles esquecem, ou ficam desadaisados em fazê-los. Não sei se o Blephex funciona melhor do que as terapias que temos feito tradicionalmente, mas o que é bom nisso é que eu sei que já foi feito. Eu ou a minha equipa podemos fazê-lo, obter um resultado e não ter que nos preocupar com o paciente ir para casa e fazer nada”. REVISÃO
Dr. Greiner tem realizado estudos financiados pela TearScience. A Dra. Lewis é uma acionista da Mibo. Os Drs. Vora e Connor não têm qualquer interesse financeiro em qualquer produto mencionado no artigo.
1. Greiner JV. Efeitos a longo prazo (3 anos) de um único tratamento com sistema de pulsação térmica sobre a função da glândula meibomiana e sintomas de olhos secos. Lente de contato com os olhos 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. Um novo sistema, o lipiflow, para o tratamento da disfunção da glândula meibomiana. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Terapia com luz pulsada intensa, para o tratamento da doença evaporativa dos olhos secos. Curr Opinião Ophthalmol 2015;26:4:314-8.