Nefropatia membranosa | Tomas Rosprim

O que é Nefropatia membranosa?

Nefropatia membranosa (MN) é uma doença renal que afecta os filtros (glomérulos) do rim e pode causar proteína na urina, bem como diminuição da função renal e inchaço. Também pode ser chamada de glomerulopatia membranosa (estes termos podem ser usados alternadamente e significar a mesma coisa).

Nefropatia membranosa é uma das causas mais comuns da síndrome nefrótica em adultos. A síndrome nefrótica inclui quantidades significativas de proteína na urina (pelo menos 3,5 gramas por dia), níveis baixos de proteína no sangue (albumina) e inchaço (edema).

Nefropatia membranosa pode ocorrer por si só (primária) ou devido a outra doença ou causa subjacente (secundária). Isto será discutido mais tarde, mas algumas coisas que podem causar MN secundária incluem lúpus, câncer, ou certos medicamentos. Esta página irá focar principalmente a MN.

Nefropatia membranosa é considerada uma doença auto-imune, o que significa que é causada pelo próprio sistema imunológico do corpo. A MN é causada pela acumulação de complexos imunitários dentro dos filtros (glomérulos) do próprio rim. O sistema imunitário normalmente cria anticorpos para reconhecer e ligar-se a algo (chamado antigénio). Quando um anticorpo se liga a um antígeno, este é chamado de complexo imunológico. Os antigénios são normalmente estranhos ao corpo, como um vírus ou uma bactéria. No entanto, às vezes, o corpo pode fazer anticorpos que reconhecem e se ligam a algo no próprio corpo (não estranhos) – esses tipos de anticorpos são chamados de autoanticorpos. Os complexos imunológicos são normalmente removidos do sangue antes de causar qualquer problema, mas sob certas condições podem se acumular em diferentes partes do corpo. No MN estes complexos imunitários (anticorpos feitos pelo sistema imunitário ligados aos antigénios) ficam presos nos filtros renais (glomérulos). Na maioria dos casos de MN, os anticorpos são feitos a um antígeno que faz parte do próprio filtro renal (glomérulos). Juntos esses anticorpos e antígenos criam complexos imunológicos que ficam presos no filtro renal (glomérulo) e causam doenças.

Recentemente o anticorpo que causa a maioria dos casos de nefropatia membranosa foi descoberto e identificado. Em cerca de 70-80% dos doentes com MN primário (o que significa que o seu MN não está associado a ou devido a outras doenças ou causas), é encontrado um anticorpo chamado anti-PLA2R no rim e/ou na corrente sanguínea. O anticorpo anti-PLA2R (abreviatura de anticorpo do receptor anti-fosfolipase A2) liga-se ao receptor de fosfolipase A2 (o antígeno). O receptor de fosfolipase A2 é uma proteína encontrada no filtro renal (glomérulo), especificamente dentro de uma célula chamada podócito que compõe parte deste filtro (ver abaixo). Outro anticorpo chamado anti-THSD7A (abreviatura de antitrombospondina tipo 1 com domínio 7A) também foi descoberto, mas é encontrado em um número muito menor de pacientes com MN primário, apenas cerca de 2-3%. Este é um anticorpo para um antígeno diferente, THSD7A, que também é encontrado no filtro renal (outra proteína no podócito).

Como se parece?

Below é um diagrama de como os complexos imunológicos se depositam no rim. Esta figura mostra uma secção transversal de parte do filtro renal (glomerulus). Isto inclui diferentes camadas, incluindo as células que compõem o vaso sanguíneo capilar (célula endotelial, em amarelo), a membrana basal (cinza), e camada de células renais (podócito, em verde). O sangue dentro do vaso sanguíneo capilar é filtrado através destas camadas e torna-se urina. Os anticorpos (em forma de Y, preto na imagem) na corrente sanguínea ligam-se aos antigénios (triângulos, preto na imagem) e formam complexos imunitários que ficam presos e se acumulam entre as camadas do filtro (glomérulos). Estes complexos imunitários também activam o sistema imunitário causando a inflamação. A acumulação destes complexos imunitários, bem como a inflamação, faz com que o filtro deixe de funcionar correctamente e pode levar a danos renais. Normalmente o filtro (glomérulo) permite a passagem de água, electrólitos e alguns materiais residuais para a urina, e coisas maiores como células sanguíneas e proteínas são demasiado grandes para passarem através do filtro – por isso permanecem no sangue. Entretanto, nesta doença, proteínas e células sanguíneas podem vazar para a urina porque o filtro não está funcionando corretamente.

A figura abaixo mostra parte de um glomérulo, comparando um normal com um afetado pelo MN. À direita, os pontos negros ou grumos (há uma seta apontando para um) são coleções de complexos imunológicos (complexos antígenos-anticorpos). À medida que mais destes complexos imunitários se acumulam entre as camadas dos filtros, torna-se mais espesso. As células renais (verdes nesta imagem, chamadas podócitos) que compõem parte do filtro ficam danificadas pelos complexos imunitários e pela inflamação causada pelo sistema imunitário, e deixam de funcionar correctamente. Você pode ver na foto à direita que a camada cinza (membrana do porão) se tornou mais espessa e começou a preencher os espaços entre os spots/grumos pretos. Você também pode ver que a célula verde não parece a mesma que no laço filtrante saudável normal (laço capilar) à esquerda.

Até ao microscópio, os filtros (glomérulos) no rim tornam-se mais espessos, que é de onde vem o nome nefropatia membranosa.

Um exemplo disso é mostrado abaixo – de 2 amostras diferentes de biópsia de rim. Estas são secções transversais, portanto os loops são secções transversais dos vasos sanguíneos capilares e dos filtros. À esquerda está um glomérulo normal (filtro), e à direita os loops no glomérulo se tornaram espessados em alguém com nefropatia membranosa. As setas pretas nas figuras estão apontando para a espessura do capilar (parede dos vasos sanguíneos pequenos). Observe a espessura desta parede em um paciente com MN (à direita).

A figura abaixo é outra imagem microscópica de uma amostra de biópsia renal de alguém que tem MN. Esta foto foi tirada de um microscópio eletrônico, que amplia a amostra ainda mais do que as fotos acima (cerca de um milhão de vezes maior do que o tamanho real). Os nódulos/blobs cinzentos mais escuros são as coleções de complexos imunológicos presos entre as camadas do laço filtrante (laço capilar) no glomérulo. O capilar (pequeno vaso sanguíneo) é a forma oval que se estende ao longo da figura, já que esta mostra uma secção transversal do vaso sanguíneo.

Quem adquire Nefropatia Membranosa?

MN é mais comum em adultos de meia idade, na faixa dos 50 e 60 anos, embora possa ocorrer mais cedo ou mais tarde. É raro em crianças. Os homens são afectados mais frequentemente que as mulheres, e é muito mais comum nos caucasianos (contra os negros).

Como é que a obtive?

Embora compreendamos um pouco de como a doença funciona e como as proteínas na urina e os danos renais acontecem, não compreendemos bem porque é que isso acontece a certas pessoas. Ou seja, não sabemos porque é que algumas pessoas desenvolvem estes anticorpos quando a maioria não o faz, e porque é que a doença acontece quando acontece (normalmente mais tarde na vida) e não em qualquer outro momento.

Como com outros tipos de doenças auto-imunes (como lúpus, artrite reumatóide, ou doença de Crohn), pensamos que existem provavelmente múltiplas coisas que contribuem para o desenvolvimento da doença – ou seja, múltiplas coisas que têm de ocorrer para que o sistema imunitário atinja e ataque/destruja o corpo (em vez de apenas atingir coisas estranhas como infecções). Algumas pessoas podem ter um gene ou genes que as tornam mais susceptíveis a ter uma doença auto-imune (mais susceptíveis a desenvolvê-las). Embora algumas pessoas possam ter mais probabilidade de contrair doenças auto-imunes se tiverem membros da família com doenças auto-imunes, a MN não é uma doença genética e não é transmitida de um pai para o filho. Em pessoas que podem estar em maior risco de uma doença auto-imune, certos eventos ou estímulos podem causar o desenvolvimento final da doença – como uma infecção ou outra inflamação no corpo que pode ativar o sistema imunológico. No entanto, estas são hipóteses, e não entendemos neste momento porque é que uma pessoa contrai MN quando outras não o fazem.

Como mencionado anteriormente, a MN pode ser primária (uma doença auto-imune que é normalmente causada pelo anticorpo anti-PLA2R sem outras causas ou doenças associadas) ou pode ser secundária (devido a outra doença ou causa). No MN secundário, o mesmo tipo de lesão renal ocorre mas está associado a, ou é causado por, outra coisa. Algumas das doenças mais comuns são:

Lupus Eritematose Sistémica (LES, ou lúpus)
Hepatite B e C
Cancers (especialmente do pulmão ou cólon)

MN secundário também tem sido associado com algumas drogas. Os mais comuns são os AINE (anti-inflamatórios não-esteróides, tais como ibuprofeno, naproxeno, ou diclofenaco). Como a hepatite e o câncer podem estar associados à nefropatia membranosa, qualquer pessoa que tenha MN deve ser testada para hepatite e certificar-se de que está em dia com a triagem do câncer adequada à idade. Um exame de sangue pode ser feito para verificar a existência de hepatite. O rastreio do cancro apropriado para a idade pode incluir testes como o Papanicolau, mamografia, colonoscopia ou TAC dos pulmões (em pessoas que fumem ou tenham fumado). Seu médico pode esclarecer quais desses exames são apropriados ou necessários para você.

Síndrome Nefrótica

Nefropatia membranosa freqüentemente causa a síndrome nefrótica. A síndrome nefrótica é um grupo de sintomas ou alterações que muitas vezes ocorrem em conjunto em alguém que está perdendo muita proteína na urina. A síndrome nefrótica também pode ocorrer em outras doenças que causam a perda de muitas proteínas na urina. Embora muitas pessoas com MN tenham síndrome nefrótica, nem toda a gente tem. A síndrome nefrótica inclui estes achados:

Pelo menos 3,5 gramas de proteína na urina por dia (proteinúria). Isto pode ser medido em uma coleta de urina de 24 horas, mas também pode ser estimado em uma única amostra de urina. Para estimar a quantidade de proteinúria de uma única amostra de urina, a proteína da urina à creatinina ratióica usada – isto dá uma estimativa de quantos gramas de proteína seriam numa amostra de urina de 24 horas.
Níveis baixos de proteína do sangue (albumina)
Investimento (às vezes chamado de edema)

Também pode incluir:

Colesterol alto
Risco aumentado para coágulos sanguíneos

Quais são os sintomas?

O sintoma mais comum do MN é o inchaço (às vezes chamado de edema). Isto pode variar de leve a grave. A maioria das pessoas com esta doença tem algum inchaço e é frequentemente o primeiro sintoma que as pessoas notam. No MN (ao contrário de algumas outras doenças que causam proteína na urina e síndrome nefrótica), o inchaço geralmente aparece lentamente (durante semanas a meses), mas às vezes pode aparecer mais rapidamente. Normalmente começa nos pés, tornozelos ou pernas, mas pode ocorrer em qualquer parte do corpo, incluindo o abdômen, mãos ou braços, e rosto.

O inchaço no MN ocorre por causa da acumulação de líquido no corpo, e especificamente em diferentes tecidos. Quando o fluido se acumula, às vezes pode ir para os pulmões e causar dificuldade de respiração ou falta de ar. Isto é menos comum do que o inchaço, mas nas pessoas que o têm pode ser mais perceptível ao caminhar ou ao exercitar-se ou ao deitar-se deitado.

algumas pessoas com MN – em particular, pessoas com síndrome nefrótica (com grandes quantidades de proteínas na urina e baixos níveis de proteínas no sangue) – sentem-se muito cansadas ou com falta de ar. Não sabemos exactamente como ou porque isto acontece, mas algumas pessoas com MN (e outras doenças que causam a síndrome nefrótica) notam isto.

Quando a proteína passa através do filtro no rim e na urina, a urina pode tornar-se espumosa ou borbulhante. Algumas pessoas podem notar esta alteração na urina antes de terem outros sintomas.

Existem outros sintomas que podem ocorrer com MN, mas os acima são alguns dos mais comuns e os que as pessoas com MN costumam notar primeiro.

Como é diagnosticada?

Nefropatia membranosa é uma doença incomum e o diagnóstico pode, em algum momento, ser atrasado. Como o inchaço, o sintoma mais comum, pode ser causado por muitas doenças ou problemas diferentes (incluindo problemas renais, cardíacos ou hepáticos), os rins podem não ser identificados de imediato como a causa. Na maioria das vezes é diagnosticado quando se avalia alguém para a presença de proteínas na urina (normalmente não deve haver proteínas na urina). Algumas pessoas vão ao seu médico devido a sintomas (como inchaço) e os testes de urina revelam proteínas na urina. Outras vezes, um exame de urina pode ser feito por outro motivo (em um exame físico de rotina, por exemplo) e a proteína na urina é descoberta. Os níveis de proteína podem ser medidos (ou quantificados) em uma coleta de urina de 24 horas ou estimados a partir de uma única amostra de urina. Outra avaliação geralmente inclui a medição da função renal (de um exame de sangue chamado creatinina) e a realização de outros exames de sangue.

Diferentes doenças renais – não apenas MN – podem causar proteína na urina, e uma biópsia renal é necessária para diagnosticar a doença específica que causa a proteína na urina. Uma biópsia renal é um procedimento que envolve o uso de uma agulha para obter uma amostra de tecido renal a ser analisada ao microscópio. Isto permite que os glomérulos individuais (filtros renais) sejam vistos sob grande aumento. Podem ser feitos testes adicionais no tecido renal da biópsia para ajudar a fazer um diagnóstico. Os testes de sangue e a medição de proteínas na urina podem ser úteis para compreender a gravidade da doença e para excluir ou procurar certas causas, por isso estes testes são frequentemente feitos como parte do trabalho, mas é necessária uma biópsia para diagnosticar MN.

Desde que a maioria das pessoas com MN tem anticorpos anti-PLA2R, o trabalho de sangue pode ser feito para verificar a presença deste anticorpo. Se for positivo, é muito provável que alguém tenha MN. No entanto, um teste negativo não significa que alguém não tenha MN, e uma biópsia renal é importante para confirmar o diagnóstico, bem como para fornecer mais informações para orientar o tratamento.

Qual é o tratamento?

O tratamento da MN geralmente envolve várias partes diferentes que são administradas por um nefrologista (especialista em rins).

inibidor da ECA ou BAR – estes são medicamentos para a pressão arterial que podem diminuir a quantidade de proteína na urina. Estes medicamentos são geralmente o primeiro passo no tratamento do MN. Embora tenham sido concebidos como medicamentos para a tensão arterial, no MN são utilizados para diminuir a quantidade de proteína que derrama na urina, e podem ter o benefício adicional de ajudar a controlar a tensão arterial se esta for elevada. Por vezes estes medicamentos não podem ser usados se a tensão arterial de alguém estiver demasiado baixa (uma vez que podem baixar a tensão arterial) ou se alguém tiver níveis elevados de potássio no sangue (uma vez que podem aumentar os níveis de potássio). No entanto, na maioria das pessoas, se não houver contra-indicação, um destes medicamentos deve ser usado.

ACE inibidores da enzima de conversão da angiotensina incluem lisinopril (Zestril, Prinivil), enalapril (Vasotec), ramipril (Altace), benazepril (Lotensin), e quinapril (Accupril). As ARBs (angiotensina II bloqueadores receptores) incluem losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro), telmisartan (Micardis), olmesartan (Benicar), e candesartan (Atacand).

Medicação líquida (diurético) – estes podem ser usados para tratar o inchaço se ocorrer. O inchaço pode ser um sintoma muito incómodo ou problemático do MN e por isso estes medicamentos podem ser uma parte importante no tratamento da doença. Entretanto, eles não tratam o MN em si. Os diuréticos incluem furosemida (Lasix), torsemida, bumetanida (Bumex), e às vezes outros.
Medicação imunossupressora – nem todas as pessoas com MN precisarão de medicação para suprimir o sistema imunológico, mas é uma parte importante do tratamento para muitas pessoas que têm esta doença. As razões pelas quais alguém pode precisar de medicação imunossupressora incluem: piora da função renal, altos níveis de proteína na urina (especialmente se não melhorarem após um período de observação), ou complicações da síndrome nefrótica (como um coágulo sanguíneo).

Porque o MN é uma doença auto-imune, na qual o sistema imunitário do corpo tem como alvo e lesão o próprio tecido do corpo (neste caso, parte do glomérulo), são necessários medicamentos para suprimir ou diminuir o sistema imunitário para tratar a doença em muitas pessoas. Existem diferentes medicamentos imunossupressores que podem ser usados para tratar o MN. Como todos esses medicamentos suprimem o sistema imunológico, todos eles aumentam o risco de infecção. No entanto, eles têm diferentes efeitos colaterais individuais além disso, e os diferentes efeitos colaterais possíveis podem ser um fator para decidir qual deles usar.

Ciclofosfamida (Cytoxan) – este é um medicamento que pode ser administrado como uma infusão mensal ou como um comprimido diário (por boca). Um dos regimes mais comuns para tratar MN inclui meses alternados de ciclofosfamida e corticosteróides por um total de 6 meses (protocolo Ponticelli).
Rituximab (Rituxan)- este é um medicamento que é administrado como uma infusão, seja em 4 doses semanais ou 2 doses espaçadas por 2 semanas. Os seus efeitos duram cerca de 6 meses no organismo, e por vezes uma dose de manutenção (repetição) pode ser dada após 6 meses.
Inibidores de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus)- estes medicamentos são tomados como um comprimido por via oral, normalmente duas vezes por dia.
Corticosteróides (prednisona)- este é um medicamento que é frequentemente utilizado com um dos outros medicamentos imunossupressores acima (mais frequentemente com ciclofosfamida ou com um dos inibidores da calcineurina). Os corticosteróides não são eficazes por si só no tratamento da MN, mas podem ser usados como parte de outros regimes.

Medicação para o colesterol – porque os níveis de colesterol podem ser elevados em pessoas com síndrome nefrótica, o tratamento pode incluir uma medicação para isso. O tipo mais comum é chamado de “estatina” e estes incluem atorvastatina (Lipitor), lovastatina, pravastatina (Pravachol), e rosuvastatina (Crestor).
Gestão da pressão arterial – a pressão arterial é frequentemente elevada em pessoas com doença renal, incluindo MN. É importante manter a pressão sanguínea bem controlada para evitar danos aos rins. Além de um inibidor da ECA ou ARB que pode ajudar com a proteína na urina (acima), há muitos outros medicamentos que podem ser usados para tratar a pressão arterial elevada. Limitar a ingestão de sal pode ajudar no controlo da pressão arterial, bem como na diminuição do inchaço.
Algelante de sangue – porque as pessoas com síndrome nefrótica (proteína na urina, baixos níveis de proteína no sangue e inchaço) estão em maior risco de coágulos sanguíneos, o tratamento também pode incluir um anticoagulante para prevenir coágulos sanguíneos. A decisão de iniciar um anticoagulante baseia-se no equilíbrio entre o risco de ter um coágulo e o risco de ter uma hemorragia por estar num anticoagulante. Existe um website que pode usar com o seu médico para ajudar a decidir se um anticoagulante seria benéfico para si. Na maioria dos casos, o diluente deve ser parado quando a síndrome nefrótica melhora e os níveis de proteína no sangue sobem.

Finalmente, se o MN é considerado secundário a algo mais, então é mais importante tratar a doença subjacente (infecção, câncer, etc.) ou parar o medicamento causador. Isto é frequentemente suficiente e o tratamento com medicamentos imunossupressores pode ser evitado.

Quais são as minhas hipóteses de melhorar?

Up a um terço dos pacientes diagnosticados com MN entrarão em remissão espontânea dentro de 5 anos, mesmo sem terapia imunossupressora. Com o tratamento, a maioria das doenças dos pacientes entrará em remissão. A remissão completa significa uma função renal estável (ou melhorada) e os níveis de proteínas na urina diminuem para o normal. Remissão parcial significa função renal estável ou melhorada mais os níveis de proteína na urina diminuíram para menos da metade dos níveis originais e não na faixa da síndrome nefrótica (<3,5 gramas/dia).

No entanto, a recidiva é comum no MN, e pacientes que entram em remissão espontaneamente ou em resposta a imunossupressores podem ter a doença de volta mais tarde. A longo prazo (ao longo de décadas) cerca de 1/3 dos pacientes irão progredir para o estágio final da doença renal (insuficiência renal que necessita de diálise), cerca de 1/3 terão proteína contínua na urina sem insuficiência renal, e cerca de 1/3 estarão em remissão.

As coisas que prevêem um melhor resultado a longo prazo na MN incluem níveis mais baixos de proteína na urina, sendo do sexo feminino, sendo mais jovem (menos de 60), e alcançando remissão.

Transplante renal em Nefropatia membranosa

Felizmente, alguns pacientes diagnosticados com MN irão eventualmente progredir para insuficiência renal. Felizmente, o transplante renal é uma opção de tratamento para algumas pessoas.

Ler informações gerais sobre transplante renal aqui.

A nefropatia membranosa voltará no meu transplante renal?

Existe uma probabilidade de 40% de retorno do MN em um rim transplantado. Infelizmente, não há fatores que tenham sido identificados para nos dar uma idéia dos pacientes em risco para este problema. Geralmente, a recorrência da doença ocorrerá nos primeiros 2 anos após o transplante.

Existe algum tratamento para a nefropatia membranosa que retorna em um transplante?

Não houve nenhum ensaio para avaliar diferentes terapias para o MN que retorna em um rim transplantado. Entretanto, o Rituximab é uma opção que tem sido usada com sucesso no tratamento.

Esta página foi revista e atualizada em setembro de 2018 por Shannon Murphy, MD.