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Antenções anatómicas

Tissue: Uma pele, gordura e aba de fáscia pode ser desbastada sem fáscia. Ou a pele e a gordura podem ser removidas para torná-la uma fina aba fascial. Pode ser feito até 8 x 25 centímetros, ou maior, se a área doadora for enxertada. Inervação: Sim – nervo cutâneo lateral do fémur da coxa. Fornecimento de sangue: Ramo descendente da artéria circunflexa lateral do fémur. Artéria: 1,5 a 2,5 milímetros Veia(s): Ligeiramente maior que a artéria quando levada para a origem. Comprimento do pedículo: Até 7 centímetros ou mais, dependendo de como o retalho está desenhado e onde o(s) perfurador(es) entra(m) no retalho.

No paciente direito, a pele e a gordura subcutânea da coxa ântero-lateral pode ser bastante fina, fazendo deste retalho um sítio doador potencialmente grande de tecido flexível e, por vezes, fasciocutâneo sensível. A palheta cutânea pode ter até 8 por 25 centímetros de largura com fechamento primário alcançável. As palhetas mais largas podem ser colhidas se o cirurgião estiver preparado para enxertar a área doadora. O retalho tem um pedículo de grande calibre, mas a anatomia do vaso ou vasos perfuradores pode ser variável. A maioria dos retalhos ALT, na nossa experiência, requer a dissecção do(s) perfurador(es) musculocutâneo(s) e são raramente fornecidos apenas por perfuradores septocutâneos. A dissecção do perfurador pode ser difícil e entediante para o inexperiente microcirurgião.

Anatomia

A entrada aérea para o retalho ântero-lateral da coxa é fornecida pelo ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral. Este ramo surge do tronco femoral profundo. A circunflexa lateral do fêmur distribui os ramos ascendente e descendente, este último fornecendo os perfuradores para o retalho ântero-lateral da coxa. Esse ramo descendente viaja profundamente dentro do espaço entre o músculo reto femoral e o músculo vasto lateral (na superfície do vasto intermediário) – muitas vezes profundo no plano septal, e ocasionalmente entra na substância do músculo vasto lateral à medida que viaja para distal. O plano septal pode ser usado para identificar a artéria e o flap perforator do suprimento de sangue. Na maioria dos casos, o ramo descendente distribui os perfuradores musculocutâneos para o retalho.

O ramo ascendente a partir da circunflexa lateral do fémur, fornece o retalho TFL. Também pode fornecer um perfurador à parte superior da coxa ântero-lateral. Este perfurador superior é útil como salva-vidas quando os perfuradores normais da ALT são inadequados.

Anatomia vascular da coxa lateral. O retalho ALT é nutrido por ramos perfurantes (PBS) do ramo descendente (DB) dos vasos circunflexo lateral do fêmur (LFC).
(PF) femoral profunda
(AB) ramo ascendente
(*) perfurador através do músculo TFL até a pele.

O retalho ântero-lateral da coxa encontra-se no eixo do septo, dividindo os músculos vastus lateralis e rectus femoris.

O retalho está delineado no eixo da coluna ilíaca superior anterior e da rótula lateral. Os perfuradores podem ser marcados com um lápis Doppler para ajudar a desenhar o contorno da aba.

O pedículo pode ter até 7 ou 8 centímetros de comprimento. Dependendo do ponto de ligação, o tamanho da artéria pode variar de 1 a 3 milímetros de tamanho, com a veia de drenagem principal correndo ligeiramente maior. Normalmente duas veias acompanham a artéria e depois fundem-se numa na profunda junção das veias femorais. O retalho pode ser interiorizado por um ramo maior do nervo cutâneo lateral da coxa. Este ramo entra no retalho no aspecto superior e pode ser traçado proximalmente para proporcionar comprimento.

Dissecção do retalho

O eixo da superfície do septo entre o reto femoral e o vasto lateral é marcado por uma linha ligando a coluna ilíaca superior anterior e a patela lateral. Esta linha é dividida em terços para fins de delinear o retalho.

A largura máxima do retalho é julgada com um teste de beliscão. Os locais doadores que não podem ser fechados são enxertados pela pele.

A junção do terço proximal e médio é frequentemente o local de um perfurador que perfura a fáscia tensora lata. Este ponto pode ser incorporado na aba para manter o perfurador TFL como um “bote salva-vidas” na rara circunstância quando os perfuradores distais são de má qualidade ou feridos durante a dissecação. A junção do terço médio e distal é marcada e também é incorporada na aba. O desenho da aba pode ser ajustado em função dos resultados de um exame Doppler.

O retalho anterior é levantado e os perfuradores são identificados ao retalho e poupados.

O retalho anterior é levantado primeiro, notando-se quaisquer vasos perfurando a substância do fêmur do reto. Os vasos que se aproximam ou estão próximos ao septo são preservados até que o retalho posterior seja elevado e os vasos nutritivos para o retalho tenham sido identificados com certeza.

A aba posterior é elevada e os perfuradores para a aba são cercados. O(s) perfurador(es) dominante(es) é(são) escolhido(s).

A aba posterior é elevada em direcção ao septo, verificando-se novamente a existência de vasos perfurantes maiores, desta vez através do vasto lateralis. Aqui o perfurador inferior pode ser visto para viajar através do vasto. Ele deve ser dissecado em direção ao ramo descendente do LCFA. O septo é identificado e quaisquer perfuradores de septo são anotados. Se houver, e são grandes, podem ser usados para perfurar o retalho.

Os perfuradores geralmente viajam através do músculo e devem ser dissecados livres. Um cautério bipolar pode ser usado.

Se um ou dois perfuradores de boa qualidade forem visualizados no septo, então a elevação anterior pode continuar até que o septo seja isolado tanto medialmente como lateralmente. Se o suprimento sanguíneo for totalmente septal, o ramo descendente da artéria circunflexa lateral do fêmur é encontrado na base do septo entre o reto femoral e o vasto lateral e traçado proximalmente. Quando um retalho perfura a partir de um perfurador trans muscular, então esse perfurador é traçado através do músculo até o ramo descendente. O tamanho do perfurador vai determinar se é necessário um vaso adicional. Os vasos podem ser temporariamente pinçados com pinças microvasculares para determinar o domínio do influxo.

O pedículo pode ser traçado até a origem para ganhar comprimento.

O retalho inteiro pode então ser isolado no(s) perfurador(es) dominante(es) e no ramo descendente dos vasos laterais da circunflexa femoral.

Para o fechamento, as abas da pele e do tecido subcutâneo são elevadas medialmente e lateralmente a um nível superficial à fáscia. Estas abas são fechadas com sutura interrompida e a pele é então aproximada. Embora uma leve pressão circunferencial possa ser aplicada à coxa no pós-operatório, utilizamos um dreno de sucção fechado.

Variações dos retalhos

Anterolateral do retalho adipofascial da coxa: o retalho é colhido sem a palheta cutânea. Uma fina camada de gordura abaixo da fascia de Scarpa é preservada com a fascia profunda para criar uma fina gordura e retalho fascial.

Anterolateral da fascia da coxa: a fascia muscular e o pedículo são colhidos, e nenhuma pele ou gordura é removida.

A aba pode ser colhida apenas com a fascia e uma pequena quantidade de gordura sobreposta para criar uma fina aba fascial.

Cuidados pós-operatórios

Formações de seroma raramente, mas pode ser um incómodo pós-operatório. É permitido ao paciente ambular assim que clinicamente indicado para a reconstrução do retalho. O dreno é normalmente puxado antes da alta.