A cirurgia para remover tecido cicatricial e liberar contraturas pode diminuir a dor e melhorar a função para ombros rígidos que não responderam à reabilitação ou fisioterapia
A última atualização: Quarta-feira, 26 de janeiro de 2005
Introdução
Esta é a informação que pode ser compartilhada com os pacientes, pois eles consideram uma liberação cirúrgica para a rigidez do ombro. Antes que possa ser aplicada a uma situação clínica específica, no entanto, ela precisa ser adaptada ao paciente, ao problema e ao cirurgião.
Programa de exercícios em casa
A maioria dos pacientes com ombros rígidos pode melhorar seu conforto e função com um programa de exercícios em casa. Seu médico pode considerar uma liberação cirúrgica aberta para os poucos ombros rígidos que não melhoram com um esforço persistente nos exercícios.
Propósito
A finalidade da liberação cirúrgica é cortar através das aderências, tecido cicatricial e outras estruturas que podem estar interferindo com o movimento do seu ombro.
Alternativos à cirurgia
Este procedimento é puramente eletivo. As alternativas são continuar com os exercícios ou aceitar a faixa de movimento atual.
Riscos
Abertura é uma operação cirúrgica; como tal, acarreta alguns riscos. Estes incluem o risco de anestesia, infecção, lesão nervosa, lesão dos vasos sanguíneos, soltura excessiva e instabilidade do ombro, rigidez persistente ou aumentada do ombro, fratura, aumento da dor ou a necessidade de repetir a cirurgia.
Após a cirurgia
Após a cirurgia, é essencial que você retome os exercícios para que as aderências não tenham oportunidade de se reformar.
Embora um cirurgião experiente possa soltar o ombro na cirurgia, você é a única pessoa que pode manter o movimento durante o período de cicatrização. Estes exercícios terão que ser continuados por até um ano após a cirurgia. Se você tem preocupações sobre sua capacidade de realizar este importante aspecto do seu tratamento, por favor, discuta isto com seu médico antes de realizar a cirurgia.
É provável que você esteja no hospital até que seu programa de exercícios seja bem lançado. No momento da alta o seu médico irá encorajá-lo a ser fisicamente activo e a evitar medicamentos narcóticos e para dormir. Você será incapaz de dirigir por pelo menos duas semanas após este procedimento, então você deve tomar as devidas providências para se locomover durante este tempo.
Quem deve considerar a cirurgia
A libertação cirúrgica é considerada para pacientes informados, consentidos se a manipulação não for indicada ou bem sucedida no restabelecimento do movimento em um ombro rígido. O papel do paciente no processo de recuperação é enfatizado.
Aximações cirúrgicas
O tipo de rigidez dita a abordagem cirúrgica do ombro rígido refratário.
Aximação oral
Aximamos geralmente um ombro rígido pós-cirúrgico através de uma incisão que dá acesso ao local cirúrgico anterior. Isto porque as aderências e cicatrizes mais densas estão geralmente localizadas sob a incisão cirúrgica. O ombro gelado idiopático é alcançado através de uma abordagem deltopectorial, que permite o acesso ao intervalo rotatório, à interface de movimento, ao subescapularis e à cápsula da articulação glenumeral. A liberação cirúrgica é análoga em muitos aspectos à liberação do subescapularis e da cápsula realizada durante uma artroplastia glenumeral.
Procedemos sequencialmente através de uma série de estágios distintos de liberação do ombro, reavaliando o intervalo de movimento após cada estágio. Continuamos através destes estágios até que o movimento desejado seja obtido.
Estágio um
Restabelecimento da interface do movimento do úmero capular: Os nossos estudos de ressonância magnética in vivo demonstraram que normalmente há uma excursão substancial na interface de movimento do úmeroscapular. Em ombros rígidos pós-cirúrgicos e pós-traumáticos, aderências ou “soldas pontuais” são comuns entre o deltóide, acrômio, ligamento coracoacromial, coracoide e músculos coracoides, por um lado, e o manguito rotador e úmero, por outro. Estas soldas pontuais podem virtualmente eliminar o movimento na interface. Assim, cada área da interface precisa ser lisa e livre de aderências para que o ombro atinja seu alcance normal. Às vezes a interface de movimento pode ser obscurecida e difícil de identificar.
No “ombro totalmente preso” começamos sob o acrômio, sabendo que ele é parte do aspecto externo da interface de movimento. Dissecando sob o acrômio e o ligamento coracoacromial com uma faca, podemos liberar o tecido subjacente do manguito. Girando o úmero interna e externamente durante esta etapa da dissecção continuamos a dissecção sob o arco coracoacromial até o coracoide. Então a dissecção afiada prossegue sob os músculos coracoide e coracoide, liberando o músculo subescapular subjacente.
As aderências entre os músculos coracoide e subescapular causam uma grande limitação de rotação externa devido à magnitude do movimento interfacial aqui. Deve-se lembrar que o plexo braquial, especialmente os nervos musculocutâneo e axilar, estão próximos e vulneráveis. Assim, ficamos lateralmente aos músculos coracoides (o “lado seguro”) dissecando sobre a superfície do subescapularis à medida que ele é rodado externamente, ao invés de mergulharmos medial para os músculos coracoides (o “suicídio”).
De maneira semelhante, a dissecção acentuada continua lateralmente a partir do acrômio para restabelecer a interface de movimento entre o deltóide e o manguito rotador. Novamente, o suprimento nervoso, neste caso os ramos do nervo axilar, encontram-se na interface de movimento. Nós os evitamos mantendo nossa dissecção afiada sobre o aspecto superficial do manguito rotador e do úmero proximal. Se a dissecção entrar no músculo deltóide, seu suprimento nervoso, o nervo axilar, está em risco.
Estágio dois
Abrir o intervalo rotador: Como a nossa pesquisa com cadáveres demonstrou, o aperto no intervalo rotatório pode restringir substancialmente o alcance do movimento glenoumeral. Nós liberamos o intervalo rotator ao dissecarmos acentuadamente os tendões subscapularis e supraspinatus livres de seus ancoradouros para a base do coracoide. Verificamos a integridade desta liberação passando um elevador rombo entre os tendões de ambos os lados do processo coracoide.
Estágio três
Reestabelecimento do comprimento do subescapularis e da excursão: O subescapularis e a cápsula anterior podem ser contraídos e cicatrizados, particularmente após uma lesão ou cirurgia anterior do ombro. Realizamos um alongamento em “Z” do plano coronal do tendão do subescapular e da cápsula utilizando um corte em degrau. Cortamos o aspecto lateral superficial do tendão na tuberosidade menor junto à cabeça longa do bíceps. Em seguida, dividimos o tendão medialmente no plano coronal. Finalmente, completamos o aspecto medial do corte, transectando o restante do tendão e cápsula adjacente ao labrum glenoidal. Na conclusão do procedimento suturaremos a extremidade lateral do retalho superficial até a extremidade medial do retalho profundo.
Cada centímetro de alongamento do subescapularis ganho pelo corte em degrau aumenta a rotação externa em aproximadamente 20 graus. Antes do fechamento, realizamos uma liberação “360 graus” do tendão do subescapularis dos músculos coracoides anteriormente, o nervo axilar abaixo, a cápsula e o pescoço escapular posteriormente e o coracoide acima. Esta liberação deve restabelecer o “ressalto” normal e a excursão do subescapular.
Estágio Quatro
Largar a cápsula: A tensão capsular é o componente principal de um ombro congelado idiopático, mas também pode ser um componente principal de ombros rígidos pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Na liberação cirúrgica, nós seccionamos o tecido capsular apertado lateralmente ao labrum glenoidal. A cápsula pode ser liberada seletiva ou circunferencialmente, de acordo com o padrão de rigidez. Uma liberação capsular circunferencial pode ser iniciada ântero-superiormente, depois levada para baixo da glenoide anterior. Soltamos a cápsula inferior de forma acentuada, enquanto um dedo protege o nervo axilar. Com esta liberação expomos a origem dos tríceps do tubérculo infraglenoidal. Inserimos um retractor da cabeça umeral na articulação e torcemos ligeiramente para tensionar a cápsula inferior posterior para que possa ser seccionada com segurança. Torcendo o retractor um pouco mais com cada pedaço de liberação capsular posterior, podemos liberar com segurança a cápsula posterior até a origem do tendão do bíceps no tubérculo supraglenoidal. O tendão do subescapularis alongado é então suturado à cápsula ligada à tuberosidade menor.
Figure 1 –
Nervoxilar
>Figure 2 –
Alongamento do subescapularis
Figure 3 –
Lançamento “360 graus”
Figure 4 –
Largar a cápsula inferior
Asparente enquanto um dedo
Protege o nervo axilar
>7133
Figure 5 –
Lançamento da cápsula posterior
até a origem do tendão bíceps
no tubérculo supraglenoidal
>
Lançamento rápido
As marcas de um lançamento adequado são:
- tradução da cabeça umeral no teste da gaveta posterior de pelo menos 1.5 centímetros,
- um teste de “espantalho” demonstrando quase 90 graus de rotação interna do braço elevado a 90 graus no plano torácico de zero grau,
- com pelo menos 45 graus de rotação externa com o braço ao lado, e
- altura total do braço a pelo menos 140 graus.
Após a cirurgia
Moção passiva contínua e exercício
Quando o procedimento é concluído, colocamos o braço em movimento passivo contínuo. O movimento precoce atinge vários objectivos. Evita a formação de aderências ou cicatrizes durante o período crítico de cicatrização precoce. Também demonstra ao paciente que o ombro pode e deve ser movimentado imediatamente. Finalmente, o movimento precoce parece aumentar o conforto, a velocidade e a integridade da recuperação do movimento. O uso do movimento passivo contínuo após a cirurgia é grandemente facilitado por um bloqueio do plexo braquial para o procedimento cirúrgico. Este tipo de anestesia pode dar de 12 a 18 horas de anestesia pós-operatória, permitindo ao paciente acordado a oportunidade de observar o aumento de movimento ganho pelo procedimento sem sentir dor pós-operatória precoce.
No primeiro dia após a cirurgia, o paciente retoma os exercícios de ombro rígido. A cada dia que o paciente está no hospital, traçamos o intervalo de elevação (overhead reach) e rotação nos gráficos afixados no quarto do paciente no hospital. Estes gráficos (ver figuras) fornecem um reforço positivo para o progresso do paciente.
De facto, antes da alta o paciente pode demonstrar um movimento assistido confortável até 140 graus de elevação, 40 graus de rotação externa, rotação interna até conseguir alcançar T12 com o polegar, e adução transversal do corpo comparável ao lado normal. Os gráficos de parede refletem estas metas de descarga. Com este programa, o paciente torna-se o centro da equipe de tratamento e é motivado a continuar os exercícios após a alta.
Os dados de acompanhamento de dois anos para doze pacientes com liberação cirúrgica aberta para ombros congelados refratários são encorajadores (ver figura).
Figure 6 –
Passivo contínuo
Máquina de movimento
Figure 7 -Gráfico de progresso vazio
Amostra de gráfico de progresso vazio
Figure 8 –
Amostra de gráfico de progresso
Figure 9 –
Dados de acompanhamento de dois anos
