Science Behind Sleeve Gastrectomy
Laparoscopic sleeve gastrectomy is a restrictive procedure without the malabsorptive component present in other bariatric procedures. Ela envolve a ressecção de dois terços do estômago para proporcionar maior saciedade e diminuição do apetite.1 Através da restrição do tamanho do estômago, o volume intra-gástrico é menos capaz de acomodar um grande volume de alimentos, levando à diminuição do consumo alimentar. Além disso, um volume menor de alimentos leva a uma distensão mais precoce do estômago, causando a queima de receptores esticados na parede gástrica. Estes sinais são comunicados através do nervo vago ao núcleo do trato solitário no tronco cerebral, que então sinaliza para o hipotálamo e depois para o córtex cerebral levando à percepção da saciedade.2 Níveis diminuídos de grelina que ocorrem como resultado da ressecção do fundo gástrico, a localização da produção de grelina, também levam provavelmente a uma maior saciedade.3 Outros procedimentos puramente restritivos como a colocação da banda gástrica laparoscópica envolvem dispositivos implantáveis cirúrgicos deixando um corpo estranho no lugar para futura restrição aumentada, se necessário, enquanto que a gastrectomia com manga reduz cirurgicamente e permanentemente o tamanho do estômago remanescente.
História
Gastrectomia com manga para perda de peso foi descrita pela primeira vez por Marceau em 1993 como um componente do desvio biliopancreático.1 A gastrectomia laparoscópica de manga (LSG) foi realizada como um componente do desvio biliopancreático com interruptor duodenal (BPD-DS) em 2000 por Ren, et al. e posteriormente utilizada como o estágio inicial de uma abordagem em duas etapas para pacientes obesos super-mórbidos. Os pacientes super-morbidamente obesos têm mais complicações após a cirurgia de perda de peso4 e maiores taxas de insucesso.5 Portanto, uma abordagem em dois estágios, consistindo do LSG seguido do bypass gástrico laparoscópico Roux-en-y (LRYGB), foi realizada pela primeira vez em 2003 por Regan et al. O LSG revisto para BPD-DS laparoscópico também foi descrito para alcançar resultados semelhantes.7 Com o tempo, a abordagem operatória da obesidade mórbida através da utilização do LSG foi modificada e o LSG é agora frequentemente utilizado isoladamente devido à sua eficácia demonstrada no que diz respeito ao LEB e à resolução de condições comorbitárias de obesidade. O LSG também tem sido utilizado em uma variedade de outros ambientes criando muito interesse neste procedimento.
Indicações
- Procedimento primário para perda de peso
- Fase inicial da abordagem em duas etapas para perda de peso
- Componente do BPD-DS laparoscópico
- Patiente deve atender às diretrizes do NIH tipicamente exigidas para compensação do seguro, embora outros requisitos possam ser utilizados dependendo da situação individual do paciente. Consulte o site da SAGES na referência abaixo para ampla discussão deste tópico.8
Técnica
Precauções antiestiembólicas são tomadas e antibióticos pré-operatórios apropriados são administrados. Um trocarte óptico de 12 mm é colocado sob visão direta aproximadamente 15 cm abaixo da xifóide e 3 cm à esquerda da linha média. Um laparoscópio angulado de 45 graus é colocado através da porta para a cavidade peritoneal e uma porta de 12 mm é colocada no flanco lateral esquerdo, medial à borda do cólon com o paciente em uma posição supina e no mesmo nível da porta periumbilical. Em seguida, uma porta de trocarte de 5 mm é colocada ao longo da margem subcostal esquerda entre o processo xifóide e a porta do flanco esquerdo. Outra porta de 12 mm é colocada na região epigástrica direita e uma quarta porta de 12 mm foi colocada na região médio-epigástrica caudal e medial até a porta anterior. O fígado está elevado e isto proporciona uma visualização adequada de todo o estômago durante a gastrectomia. O piloro do estômago é então identificado e a maior curva do estômago é elevada. Um bisturi ultra-sônico é então usado para entrar no saco maior através da divisão do omento maior. A maior curvatura do estômago é então dissecada livre do omento e dos vasos gástricos curtos usando o bisturi ultra-sônico laparoscópico. A dissecção é iniciada a 5 cm do piloro e prossegue para o ângulo dele. Um endoscópio de 9,8 mm é então passado sob visão direta através do esôfago, estômago, e para a primeira porção do duodeno. O endoscópio é alinhado ao longo da menor curvatura do estômago e utilizado como molde para realizar a gastrectomia vertical da manga começando 2 cm proximal ao piloro e estendendo-se até ao ângulo dele. Um grampeador de corte linear endoscópico é utilizado para grampear e transitar o estômago em série, permanecendo apenas à esquerda e lateralmente ao endoscópio. A gastrectomia é visualizada com o endoscópio durante o procedimento. O estômago transitado, que inclui a maior curvatura, é completamente liberado e removido do peritônio através da incisão da porta do flanco esquerdo. A linha do grampo ao longo do estômago tubularizado restante é então testada para qualquer vazamento através de insuflações com o endoscópio, enquanto o estômago remanescente é submerso sob líquido de irrigação. A linha de agrafos é avaliada simultaneamente para hemorragia intraperitoneal com o laparoscópio e intraluminalmente com o gastroscópio. Um dreno Blake de 19 francos é deixado no quadrante superior esquerdo ao longo da linha de grampo da gastrectomia da manga. Fechamos a fáscia do local da porta do flanco esquerdo com uma sutura absorvível em um passador de sutura transabdominal, para evitar a hérnia intestinal, mas não fechamos os defeitos da fáscia nos demais locais da porta.
Variações Técnicas
Variações técnicas gerais na gastrectomia laparoscópica da manga foram relatadas. A principal diferença é o tamanho do dilatador utilizado para criar a laparoscopia durante a agrafagem e a transecção. Foram utilizados vários tamanhos de dilatadores bougie para dimensionar a bolsa gástrica. Embora alguns tenham sugerido impactos do tamanho da bougie %EWL,24 estudos não são uniformes e dão resultados variáveis no que diz respeito ao tamanho da bougie e perda de peso. Além disso, os diferentes tamanhos de bougie utilizados por um único grupo não demonstraram qualquer efeito do tamanho da bougie na %EWL,16,25 indicando que o tamanho da bougie pode ter pouco efeito na perda de peso alcançada. Alguns estudos utilizaram o uso de um endoscópio de 9,8 mm para o dimensionamento de mangas gástricas, que se enquadra na gama mais pequena de tamanhos utilizados para o dimensionamento de mangas gástricas. Ele oferece a vantagem de permitir a visualização intraluminal durante a agrafagem gástrica e a visualização pós-agrafagem para avaliação da hemorragia da linha de agrafos e para um teste de vazamento pós-transecção. Não se sabe se o diâmetro pequeno leva ou não a um risco aumentado de estrangulamento, mas um número limitado de estudos usando o endoscópio não relata um nível anormalmente alto de formação de estrangulamento pós-operatório, por isso provavelmente é uma alternativa segura e eficaz aos dilatadores Bougie para o dimensionamento da manga gástrica.
Manejo pós-operatório
No dia pós-operatório #1 todos os pacientes são submetidos a um estudo de deglutição de gastrografina para avaliar se há vazamento ou estrangulamento. Verificamos que alguns pacientes sofrem atraso na passagem do contraste provavelmente devido a edema no estreito remanescente gástrico. A demora na passagem do contraste não impede a alta do hospital, no entanto, como se sente, isto é devido ao edema pós-operatório e se resolverá nos próximos dias após a alta. Após a deglutição de gastrografina, se o paciente estiver clinicamente estável com controle de dor adequado, o paciente recebe alta após instruções dietéticas por um nutricionista bariátrico para acompanhamento 7-10 dias após a alta. O acompanhamento subseqüente ocorre com um mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia e, em seguida, anualmente. Laboratórios bariátricos de rotina para avaliação de deficiências de nutrientes são realizados aos 6 meses, 1 ano e depois anualmente após o LSG.
Resultados Após a Gastrectomia Laparoscópica de Manga
O LSG foi utilizado como componente de uma abordagem cirúrgica de duas etapas para obesidade mórbida, seguido de LRYGB ou BPD-DS. Quando utilizado como o estágio inicial de uma abordagem em duas etapas, os pacientes experimentaram diminuição de peso, comorbidades e diminuição do escore de estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) após o primeiro estágio do LSG antes do LRYGB,9 indicando que o LSG pode diminuir a potencial morbidade e/ou mortalidade em pacientes de alto risco antes do LRYGB. Estudos relatando resultados após a utilização da abordagem em dois estágios relatam %EWL de 35-45%10, 11 antes da revisão para LRYGB, com perda de peso adicional de até 64% EWL de peso pré-operatório após a revisão.10 Embora a %EWL seja menor em comparação com outros estudos de LSG, o acompanhamento foi menor, provavelmente levando em conta essas diferenças. Resolução de condições comorbitárias, incluindo hipertensão, diabetes mellitus, apnéia obstrutiva do sono, hiperlipidemia e doença do refluxo gastroesofágico têm sido relatadas com melhora contínua após revisão. Cottam, et al. relataram uma redução significativa nas condições comorbitárias de 9 condições presentes antes do LSG, para 6 condições presentes após o LSG e antes do LRYGB, com uma redução adicional para 2 condições após o LRYGB. Embora inicialmente utilizado para diminuir a morbidade/mortalidade perioperatória durante os procedimentos de maior risco mas potencialmente mais benéficos, dados iniciais demonstraram que o LSG foi altamente eficaz tanto em termos de %EWL como de resolução de comorbidade. A %EWL média esperada foi relatada entre 33-83% no seguimento de 6-36 meses quando o LSG foi realizado como um procedimento primário ou parte de um procedimento em duas etapas.12-14 A %EWL média esperada foi estimada em 61%.15 Um estudo retrospectivo recente de 247 pacientes demonstrou dados de seguimento de um e dois anos com %EWL de 78 e 75% respectivamente16. Embora não amplamente relatado, comorbidades múltiplas foram demonstradas como aliviadas após o LSG. Hipertensão arterial, diabetes melito, apnéia obstrutiva do sono, hiperlipidemia e refluxo gastroesofágico são as comorbidades mais comuns estudadas. As taxas de resolução incluem hipertensão arterial, 15-100%, diabetes mellitus, 47-100%, apneia obstrutiva do sono, 56-100%, hiperlipidemia, 45-73%, e doença do refluxo gastroesofágico, 70-80%.12, 14 Embora variáveis, esses resultados são promissores e é necessário um acompanhamento a longo prazo com ensaios controlados aleatórios comparando outros procedimentos de perda de peso.
Complicações
A incidência de complicações após LSG tem sido relatada em 0-24%.14 Várias grandes séries têm demonstrado as complicações maiores mais frequentemente encontradas, incluindo vazamentos (0-10%), hemorragia da linha de sutura (0-10%) e lesão de órgãos maiores (0-5%).17 Taxas de restrição pós-operatória são relatadas em menos de 1%10, 18 A taxa de mortalidade geral é estimada em 0,39% na literatura.14
LSG vs. LRYGB
Há muito interesse no perfil de risco/benefício do LSG vs. LRYGB devido ao aumento percebido dos riscos associados ao LRYGB. O LSG primário foi recentemente comparado com o LRYGB primário num grupo de pacientes indianos.19 No seguimento de um ano, a %EWL foi de 76% no grupo LSG e de 62% no grupo LRYGB. A resolução de comorobidade no LSG/LRYGB foi 83%/92% resolvida para hipertensão, 78%/98% resolvida para diabetes mellitus, 75%/78% resolvida para dislipidemia, e 91%/100% resolvida para doença de refluxo gastroesofágico. Apenas uma complicação maior e uma menor ocorreu em cada grupo. Um estudo prospectivo, randomizado e controlado envolvendo 16 pacientes em cada grupo demonstrou um %EWL significativamente aumentado no LSG em comparação com o LRYGB aos 6 meses e um ano pós-operatório.20 No entanto, um estudo prospectivo randomizado e controlado recente relatou resultados no início de 3 meses demonstrando equivalência entre o LSG e o LRYGB em relação ao %EWL e resolução do diabetes mellitus.21 Ainda não está claro qual procedimento atinge maior resolução de comorbidade e o %EWL como estudos comparativos ainda têm acompanhamento a curto prazo. Foi demonstrado que o LRYGB tem uma %EWL de 63% em uma grande meta-análise, embora vários grandes estudos demonstrem EWL entre 68-77%.22 Embora resultados variáveis sejam alcançados entre cirurgiões e centros, esta estimativa cai na faixa do observado com o LSG, embora na extremidade superior da faixa relatada de EWL após o LSG. Uma grande quantidade de dados ainda não está disponível para o LSG, dificultando a comparação com o LRYGB. Além disso, a resolução de comorbitos e taxas de complicações são difíceis de comparar entre as duas técnicas. Duas das maiores complicações após o LRYGB incluem o vazamento anastomótico (2-4%) e a restrição gastrojejunal (0,5-4,9%).22 As taxas de mortalidade são baixas tanto no LSG como no LRYGB. A resolução da comorbidade é boa em ambas as técnicas, mas a literatura não está clara sobre qual técnica é superior no alívio das condições comorbitárias comuns da obesidade. Um benefício do LSG em comparação com procedimentos malabsorventes como o LRYGB e a BPD-DS laparoscópica é que os procedimentos endoscópicos não são possíveis após a reconstrução cirúrgica do intestino delgado após o LSG. Isto torna-se especialmente importante na avaliação de pacientes com suspeita de gastrite ou patologia biliar que se tornam difíceis de avaliar endoscopicamente após LRYGB ou BPD-DS.
LSG vs. banda ajustável laparoscópica
LSG também foi comparado com a banda gástrica laparoscópica. Himpens, et al. reportaram dados de acompanhamento a médio prazo num estudo prospectivo randomizado demonstrando que a LSG resultou numa %EWL significativamente maior do que a banda gástrica a um ano, 41% e 58%, respectivamente e a três anos, 48% e 66%, respectivamente. As complicações foram mínimas em cada grupo.23
1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Gastrrectomia laparoscópica com orientação endoscópica na obesidade mórbida. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; discussão 580.
2. Squire LR. Neurociência Fundamental. Segunda edição: Academic Press, 2003.
3. Frezza EE. Gastrectomia laparoscópica vertical de manga para obesidade mórbida. O procedimento futuro de escolha? Surg Today 2007; 37(4):275-81.
4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; discussão 524.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Desfecho tardio do bypass gástrico isolado. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.
6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Experiência inicial com bypass gástrico laparoscópico de dois estágios Roux-en-Y como alternativa no paciente obeso super-super. Obes Surgimento Obes 2003; 13(6):861-4,
7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Eficácia da gastrectomia laparoscópica de manga (primeiro estágio do desvio biliopancreático com interruptor duodenal) em co-morbidades em pacientes super-obesos de alto risco. Obes Surgimento 2006; 16(9):1138-44.
8. https://www.sages.org/publication/id/30/.
9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Aplicação clínica da cirurgia bariátrica laparoscópica: uma revisão baseada em evidências. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.
10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Gastrectomia laparoscópica de manga encenada seguida de bypass gástrico de Roux-en-Y para pacientes obesos mórbidos: uma estratégia de redução de risco. Obes Surgimento Obes 2008; 18(12):1575-80.
11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Gastrectomia com manga laparoscópica como procedimento inicial de perda de peso para pacientes de alto risco com obesidade mórbida. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.
12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Decifrando a manga: técnica, indicações, eficácia e segurança da gastrectomia da manga. Obes Surgimento 2008; 18(10):1323-9.
13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Análise dos resultados da gastrectomia com manga para a obesidade mórbida e o papel da ghrelin. Surg Today 2008; 38(6):481-3.
14. Gastrrectomia de manga como procedimento bariátrico. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.
15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Gastrrectomia de manga. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.
16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a retrospective review of 1- and 2-year results. Surg Endosc 2009.
17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, 25-27 de outubro de 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.
18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Complicações após gastrectomia laparoscópica de manga. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.
19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Comparação entre os resultados da gastrectomia laparoscópica com o bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y na população indiana: Um Estudo Retrospectivo de 1 Ano. Obes Surgimento Obes 2009.
20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Perda de peso, supressão do apetite e alterações no jejum e níveis de ghrelin e peptídeo-YY após o bypass gástrico de Roux-en-Y e gastrectomia de manga: um estudo prospectivo, duplo-cego. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.
21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.
22. Nguyen NT, Wilson SE. Complicações da cirurgia antiobesidade. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.
23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Um estudo prospectivo randomizado entre a banda gástrica laparoscópica e a gastrectomia laparoscópica de manga isolada: resultados após 1 e 3 anos. Obes Surgimento 2006; 16(11):1450-6.
24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Gastrectomia com manga laparoscópica como tratamento da obesidade mórbida: técnica e resultado a curto prazo. Obes Surgimento de Obes 2006; 16(10):1323-6.
25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Gastrectomia laparoscópica com manga: o tamanho da manga afecta a %EWL média? Resultados a curto prazo. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.