HopkinsMedicine

Ele foi algemado a um gradeamento entre os criminosos na cadeia municipal, lutando ferozmente para se libertar. Os guardas estavam prontos para atirar nele se ele escapasse. Em pânico às 3 da manhã, Robert (não seu nome verdadeiro), um advogado particular praticante em Baltimore, chamou sua esposa para pegá-lo imediatamente. Ele estaria esperando lá fora em um banco, ele disse a ela.

“Está tudo bem. Você está no Hospital Johns Hopkins. Na UCI. Volte a dormir”, disse a mulher dele, tentando ser reconfortante.

“Venha agora. Como pode deixar-me aqui?”, suplicou ele.

Agitado e assustado, ele ligou mais três vezes naquela noite.

O paciente de 63 anos, que chegou à UTI Cirúrgica Johns Hopkins após cirurgia para um abcesso pulmonar com infecção grave, estava sofrendo de delírio, um fenômeno cada vez mais reconhecido encontrado em pacientes com doença física em hospitais dos Estados Unidos.

As médicos desenvolvem mais habilidades em UTIs tecnologicamente avançadas, eles estão salvando mais pacientes de doenças anteriormente catastróficas. O outro lado da moeda: O mais doente dos sobreviventes frequentemente experimenta delírios em algum momento do seu curso de tratamento. A condição ocorre em 70 a 80 por cento dos casos de insuficiência respiratória aguda, de acordo com um estudo de 2013 do New England Journal of Medicine. Um paciente do sexo masculino na unidade de terapia intensiva do Hospital Johns Hopkins, por exemplo, imaginou que seu pênis estava sendo cortado quando foi cateterizado. O advogado com infecção grave que estava convencido de que ele estava preso estava lutando contra restrições físicas à beira do leito.

Por mais fantásticas que estas histórias possam parecer, os pacientes que experimentam tais visões estão convencidos de que elas são reais. “Não foi de forma alguma um sonho. Eu estava a lutar. Senti-o fisicamente, emocionalmente”, diz Robert, que recuperou sua saúde e esqueceu a maioria dos procedimentos na UTI, exceto a visão da prisão.

De fato, enquanto o pesadelo de jardim ou pesadelo pode ser facilmente sacudido, as alucinações que acompanham o delírio podem se prolongar por meses. O delírio também pode tomar a forma de uma depressão silenciosa (passando despercebido quando um paciente desliza para o sono letárgico), mas ainda tem impactos a longo prazo na saúde e cura. Estudos realizados nos últimos anos na Johns Hopkins e em outros lugares têm ligado o delírio a estadias hospitalares mais longas, disfunção cognitiva de longo prazo, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) – e até a morte.

Para pacientes mais velhos, o delírio relativamente curto pode ser confundido com demência, levando a institucionalização desnecessária em lares de idosos. Em crianças, existe a preocupação de que o delirium observado na UTI Pediátrica possa levar a deficiências cognitivas.

Embora o delirium seja conhecido por acompanhar a infecção e até mesmo a retirada de álcool ou drogas, sua presença na UTI só recentemente se tornou uma bandeira vermelha para outros problemas cognitivos.

Psiquiatra Karin Neufeld, presidente da American Delirium Society, está entre os que no The Johns Hopkins Hospital estão liderando os esforços no Hopkins Hospital – e nacionalmente – para colocar o delírio no centro das atenções na esperança de melhorar os esforços para preveni-lo e tratá-lo.

Mas isso exigirá uma mudança de cultura dentro da UTI, diz ela.

“Há uma suposição antiquada de que se um paciente está doente ele ou ela deve dormir, e que sedar os pacientes quando estão muito doentes é o tipo de coisa a fazer. Mas nós não queremos que os pacientes durmam durante o dia”, diz Neufeld, diretor do General Hospital Psychiatry. “É possível que uma das razões pelas quais há resultados tão ruins associados ao delírio é que as pessoas ficam fracas deitadas na cama e ficam com todo tipo de complicações, incluindo a diminuição da capacidade de pensar claramente, mesmo meses após a recuperação”, diz Neufeld. Mudar essa atitude entre os profissionais de saúde deve ocorrer “unidade por unidade” em hospitais de todo o país, diz ela.

Um Novo Protocolo

Esse esforço na Johns Hopkins começou há anos, em grande parte graças a pesquisas lideradas por Dale Needham, diretora médica do Programa de Medicina Física e Reabilitação de Cuidados Críticos. Em 2004, ele começou a investigar o efeito do delírio em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), entre os mais severamente doentes do hospital. “Tivemos um grande subsídio para estudar os resultados de saúde física e mental dos sobreviventes da SDRA. Não sabíamos muito sobre esses resultados a longo prazo”, diz Needham.

“Comecei a olhar para os dados e nossos próprios pacientes estavam frequentemente delirando e recebendo sedação pesada”. Além disso, estávamos vendo que muitos tinham TEPT, com memórias horríveis de enfermeiras tentando matá-los e pacientes pensando que tinham sido estuprados e outras coisas… Eu queria reconsiderar nossa abordagem à sedação e ao delírio na UTI”.

Needham primeiro olhou para a quantidade e o tipo de sedação que os pacientes estavam recebendo. Altas doses de benzodiazepinas e opiáceos apareceram como culpados no delírio, muitas vezes apagando a memória de um paciente de todas as experiências reais na UTI, o que só leva a mais confusão.

“Aprendemos a mudar a sedação”, diz ele. “Isto foi uma coisa muito importante.” Com base na pesquisa da Needham, as equipes médicas da UMC Hopkins descobriram que os pacientes podem se sentir confortáveis apenas com o uso intermitente de doses baixas de opiáceos, em oposição às infusões contínuas de benzodiazepinas e opiáceos. “Nossa abordagem é simplesmente reduzir, ou onde possível eliminar, o uso de benzodiazepinas”, diz ele – achados que estão entre aqueles que moldaram as diretrizes agora usadas por hospitais em todos os Estados Unidos.

Em um artigo publicado em junho passado em Critical Care Medicine, Needham e seus colegas relataram sobre um novo protocolo para pacientes na MICU. Ele exige a administração de sedativos em quantidades menores, e apenas “conforme necessário”, em vez de contínuo. “O uso de infusões de sedação pode ser substancialmente diminuído e os dias acordados sem delírios aumentaram significativamente, mesmo em pacientes gravemente doentes, ventilados mecanicamente com SDRA”, os pesquisadores relataram.

Needham também descobriu que o exercício pode melhorar o resultado físico e mental de um paciente. Ele e seus colegas desenvolveram exercícios – incluindo ciclismo na cama usando um dispositivo especialmente desenvolvido e electroestimulação dos músculos das pernas. O objectivo: evitar o desperdício muscular que esgota os pacientes de força e mobilidade.

A privação do sono é outro fator de risco modificável para o delírio, relata Needham. Ele e Biren Kamdar, anteriormente um colega de Medicina Pulmonar e Cuidados Críticos e agora na UCLA, desenvolveram uma “lista de verificação do sono” na UTI para pacientes individuais, incluindo sem cafeína depois das 15h, cortinas fechadas até as 22h, máscaras para os olhos, música suave e tampões para os ouvidos, e um guia para evitar medicação inadequada para dormir.

Na Johns Hopkins, as UCIs localizadas na esquina da Torre Sheikh Zayed estão cheias de luz do dia e vistas arrebatadoras da cidade de Baltimore e do porto para ajudar a orientar o paciente de dia e de noite. Os enfermeiros desempenham um papel fundamental na reorientação dos pacientes, seja ligando o The Today Show, um ritual matinal familiar, ou apagando as luzes regularmente até às 22 horas, ou acompanhando o ciclo do sono do paciente e os episódios de delírio.

Obviamente, para tratar o delírio, a equipa de cuidados críticos precisa de saber quando um paciente entrou na síndrome. Isto nem sempre é óbvio, uma vez que alguns pacientes delirantes – em vez de estarem agitados – estão calmos e sossegados. Assim, “agora fazemos uma avaliação do delírio como parte dos cuidados de rotina”, diz Needham. Isto inclui uma ferramenta de rastreio, na qual as enfermeiras fazem perguntas aparentemente simples: “Há peixe no mar? Pode uma pedra flutuar na água?” Durante as rondas diárias, a equipe médica discute os resultados da avaliação do delírio e depois determina o plano de cuidados com base nos resultados.

Entre pacientes idosos, é particularmente importante diferenciar entre demência e delírio, observa a psiquiatra Karin Neufeld. Antes da cirurgia, os pacientes idosos devem ser testados quanto a deficiências cognitivas pré-existentes; indivíduos com diminuição da memória têm maior probabilidade de apresentar delírio pós-operatório e devem ser monitorados de perto.

Quando o Pesadelo Continua

Com novos procedimentos de triagem, prevenção e tratamento em vigor, alguns pacientes da UTI experimentarão delírios e passarão a desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Nos meses após saírem do hospital, esses pacientes evitam coisas que os lembrem de sua hospitalização, têm dificuldade para dormir e geralmente sentem que estão em perigo, diz O. Joseph Bienvenu, psiquiatra do Hospital Johns Hopkins.

Prever quem vai desenvolver TEPT é difícil, acrescenta Bienvenu, que pesquisou e tratou muitos pacientes que têm estado gravemente doentes. Em um estudo do ano passado, ele descobriu que um em cada três pacientes com SDRA experimenta TEPT um ano após o evento médico.

Bienvenu oferece o caso de Gary*, que veio à Bienvenu para tratamento. O pai de dois apareceu com uma saúde robusta, após o levantamento de peso e manteve um emprego estável e exigente como gerente de mercearia até contrair uma doença pulmonar debilitante que o levou ao MICU.

Quando voltou do hospital, foi surpreendido pelos bloqueios de estrada para a sua recuperação. “Eu tinha muitos tipos diferentes de sonhos”, lembra-se ele. “Eu via círculos de sangue. Miúdos a correr por aí com cabeças de animais. … Pensei que alguém tinha cortado o meu pénis. Eu pensava que estas coisas eram reais. E olhava para mim como se eu fosse louco”. “

A sua falta de força e dificuldades de memória também o surpreendia e desalentava. Ele não conseguia andar mais do que alguns quarteirões. E ele perdia a noção dos negócios que antes eram rotina. Problemas cognitivos o mantinham afastado do trabalho por um ano.

Preocupado com outra experiência traumática, Gary ficou obcecado com sua saúde e evitando germes. Ao primeiro sinal de constipação, ele foi para o hospital. Ele não queria abraçar seus filhos ou se aproximar deles. Ele conversava constantemente com sua esposa e outros amigos e colegas de trabalho sobre o quão perto ele estava da morte.

“Como você faz as pessoas voltarem ao cavalo da vida para que vejam o mundo como um lugar menos sinistro?” diz Bienvenu.

“Acontece que a informação parece permitir que as pessoas processem o que ocorreu e realmente reduz o TEPT. Isso fortalece o paciente”. A terapia cognitiva comportamental, eficaz em ajudar vítimas de guerra e veteranos a lidar com o TEPT, pode ajudar os sobreviventes da UTI, Bienvenu descobriu, embora o tratamento deva ser orientado para o que realmente ocorreu.

“Pessoas como Gary apreciam muito ter alguém com quem falar sobre isso”, diz Bienvenu. Ele está trabalhando com Needham, Neufeld e outros para atender às necessidades de saúde mental dos sobreviventes do delírio depois que deixam o hospital.

O Projeto Diário

Em um desses esforços, Bienvenu está liderando um “Projeto Diário” da UTI. Começando no final do verão, todas as enfermeiras da UCI vão fazer uma crônica – em termos simples – do que o paciente experimenta a cada dia, inclusive fornecendo fotos. Os familiares serão convidados a escrever também.

Quando os pacientes não conseguem se lembrar de nada sobre sua condição como resultado de medicamentos ou doenças, o diário da UTI tem a intenção de fornecer um ponto de partida para se reconciliar com sua doença.

Usado primeiro na Dinamarca nos anos 50, e agora em toda a Escandinávia e Inglaterra, tais diários têm se mostrado uma forma de baixo custo para reduzir a incidência de depressão e ansiedade – assim como os sobreviventes de TEPT na UTI. Em um estudo em Critical Care, a enfermeira inglesa Christina Jones, que ajudou a pioneira do conceito, relatou que apenas 5% dos pacientes que mantinham diários na UTI tinham TEPT três meses após a alta do hospital, em comparação com 13% que não tiveram a intervenção. Os diários provaram reduzir o estresse e o TEPT também nos cuidadores.

No Hospital Hopkins o Projeto Diário é liderado pela enfermeira Rebecca Sajjad, que estará treinando enfermeiras na UCI para escrever narrativas cronológicas sobre os tratamentos médicos e as condições vividas por todos os seus pacientes nos cuidados críticos.

“Nós explicamos o que está acontecendo em linguagem não técnica. Para aqueles que têm TEPT, é muito difícil convencê-los de que as suas “visões” não eram reais. É por isso que os diários da UTI são tão importantes. Torna mais fácil explicar porque têm um buraco no pescoço, de onde vem essa cicatriz, porque se sentem fracos”, diz Sajjad. “Vai fazer diferença na forma como os pacientes se vêem, como se recuperam”

Ann Parker, uma colega de segundo ano de Medicina Pulmonar e de Cuidados Críticos, está trabalhando em uma proposta para um tipo diferente de intervenção de acompanhamento. O seu plano: Um médico vai chamar semanalmente o sobrevivente da UCI durante oito semanas para tratar de problemas psicológicos e físicos relacionados com a sua doença e tratamento na UCI.

“Queremos dar às pessoas ferramentas para lidarem activamente com qualquer stress com que estejam a lidar”, diz ela, “para que possam ser pró-activos na sua própria recuperação”.