Heterophoria : Sintomas, Causas, Diagnóstico e Manejo

Heteróforia ou piscadela latente é definida como uma condição na qual os olhos na posição primária ou no seu movimento são mantidos no ponto de fixação apenas sob tensão, com a ajuda de reflexos de fusão corretiva. Quando a influência da fusão é removida, o eixo visual de um olho se desvia.

Ortoforia é caracterizada pelo perfeito alinhamento de dois olhos em todas as posições de olhar e em todas as distâncias de fixação, de modo que os eixos visuais sejam paralelos para a distância e tenham a convergência adequada para o próximo. A ortoforia como tal é uma raridade. Uma pequena quantidade de heterophoria está normalmente presente.

George T Stevens (1886) introduziu o termo heterophoria e definiu-a como um ajuste anormal dos músculos dos olhos, ou uma tendência das linhas visuais em alguma outra direção que não o paralelismo, o que se aplica também ao estrabismo. Na heteróforia a visão binocular é habitualmente mantida, mas pelo gasto de uma quantidade de força maior do que é exigido no perfeito equilíbrio dos músculos oculares. Assim, o desvio é mantido latente pelo mecanismo de fusão. No estrabismo, a diplopia está presente e, para superar isso, há uma longa supressão de uma imagem. Portanto, a linha divisória entre heterophoria e estrabismo repousa sobre a capacidade ou falha em manter a visão binocular.

O termo heterophoria é derivado de uma palavra grega, heteros significando outro, diferente de; e phoria significando trazer, comparando.

Todas as anomalias de alinhamento ocular são divididas em duas classes

• Desvio Latente.
• Desvio do manifesto.

Na heteróforia há um desvio relativo do eixo visual mantido em controle por um mecanismo de fusão e quando este mecanismo é interrompido a forja quebra em trópia (squint) e assim o desvio torna-se manifesto.

Sintomas:

Dependente dos sintomas, a heteróforia pode ser dividida em tipos compensados e descompensados.

I. Heteroforia compensada: Não está associada a nenhum sintoma. A compensação depende da potência neuromuscular de reserva para superar o desequilíbrio muscular.

II. Heteroforia descompensada: Os sintomas surgem quando as amplitudes de fusão são inadequadas para controlar o desvio. Mesmo doença debilitante pode precipitar sintomas em um paciente previamente assintomático. Está associado a sintomas como

• Sintomas de fadiga muscular: Estes resultam devido ao uso contínuo de energia neuromuscular de reserva. Sintomas comuns são

– Dor de cabeça.

– Astenopia (fadiga ocular).

– Fotofobia (aumento da sensibilidade à luz).

– Dificuldade em mudar o foco de perto para longe e vice-versa.

• Sintomas devidos a falha na manutenção da visão binocular única (BSV): Estes são

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– Embaçamento da visão.

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– Multidão de palavras durante a leitura.

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– Dificuldade com estereópsia.

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– diplopia intermitente.

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– squint intermitente sem diplopia.

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• Sintomas devidos a sensações posturais defeituosas: Estas causas

– Problema no julgamento das distâncias e posições, especialmente dos objectos em movimento.

Causas:

Causas de heteroporía são agrupadas como

• Causas estáticas ou factores anatómicos: Fatores anatômicos causadores de heteróforas incluem

– Assimetria orbital: Pode ser devido ao tamanho, orientação e forma das órbitas.

– Anormalidades da distância interpupilar (IPD): A IPD larga está associada à exophoria e a IPD pequena à esophoria.

– Tamanho e forma dos globos.

– Força anormal ou estrutura dos músculos extra-oculares.

– Volume do tecido retro-bulbar, fascias orbitais e ligamentos.

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– Distribuição central anómala das inervação tónica dos olhos.

– Variação para o eixo óptico do olho.

• Causas cinéticas (factores fisiológicos): Estas podem ser

– Idade: A esoforia é comum em grupos etários mais jovens, em comparação com a exophoria. A exophoria é mais frequentemente observada no grupo de idosos.

– Convergência: O uso excessivo da convergência pode causar esóforia, como se vê em mioscópios congénitos bilaterais. A diminuição do uso da convergência leva à exophoria como está presente na presbiopia (diminuição da visão relacionada com a idade).

– Alojamento: O aumento da acomodação leva à esophoria como se vê na hipermetropia (far-sightedness) e também em indivíduos que fazem um trabalho próximo excessivo. A diminuição da acomodação está associada à exophoria, como se vê na miopia simples.

– Fatores de dissociação: O uso constante prolongado de um olho pode resultar em exophoria. Isto é visto em pessoas usando microscópio uniocular e em relojoeiros usando lupa uniocular.

• Causas neurogênicas: A doença do neurônio motor inferior leva à heteróforia incomitante (desvios que variam com a direção do olhar) e a doença do neurônio motor superior leva à heteróforia comitente (desvios são iguais em todas as direções do olhar para uma determinada distância de fixação).

Fator de risco para a heteróforia descompensada inclui

• Devilidade geral e vitalidade reduzida.
• Tensão mental.
• Inadequação da reserva de fusão.
• Idade avançada.
• Trabalhos de precisão.

Ajustações sensoriais como correspondência retina anormal e supressão da imagem podem desenvolver-se para evitar diplopia foveal. A heterotropia intermitente é a heteroporfia que se rompe em heterotropia. Neste, o paciente tem por vezes heteróforia e por vezes heterotropia.

Diagnóstico

Existem diferentes métodos para o diagnóstico de heteróforias. Não há razão para acreditar que as heteróforias sejam de menor magnitude quando comparadas com as heterotropia. As heteróforias podem ser tão grandes quanto 25˚ e as heterotropias podem ser tão pequenas quanto 5˚ (microtropia). A natureza do desvio depende do grau de amplitude de fusão.

Examinação do paciente compreende a história detalhada e determinação do erro refractivo (retinoscopia) sob cicloplegia. Os movimentos oculares também devem ser testados em todas as posições de olhar. Testes importantes na avaliação da heteroporfia incluem

• Teste de cobertura – Descobrir: Deve ser realizado tanto para a distância como para perto. Um olho do paciente é coberto enquanto se fixa com outro olho em um alvo distante. O olho é então descoberto e qualquer movimento do olho para assumir a fixação é anotado. O teste é repetido com outro olho. A direcção do desvio, o grau de desvio e a velocidade de recuperação são anotados. Se o olho direito for desviado sob cobertura, um movimento de refixação (recuperação para BSV) é observado ao ser descoberto. A adição do olho direito indica exophoria e esophoria de abdução. O movimento para cima ou para baixo indica uma foro vertical. Após a remoção da cobertura, a velocidade e suavidade da recuperação indica a força da fusão motora.
• Teste de cobertura alternativa: O teste de cobertura alternativa induz a dissociação para revelar o desvio total quando a fusão é interrompida. Ele é realizado após o teste de tampa sem tampa. O occludente é deslocado rapidamente de um olho para o outro, várias vezes. Após a remoção da cobertura, a velocidade e suavidade da recuperação é notada quando os olhos retornam ao seu estado pré-desvinculado. Um paciente com heteróforia bem compensada terá olhos retos antes e depois da realização do teste, enquanto que um paciente com mau controle pode descompensar para manifestar desvio.
• Teste de haste Maddox: A haste Maddox consiste de uma série de hastes cilíndricas de vidro vermelho fundido que convertem a aparência de uma mancha branca de luz em uma faixa vermelha. A propriedade óptica da haste faz com que a faixa de luz fique num ângulo de 90˚ com o longo eixo das hastes. A haste Maddox é colocada na frente de um olho e o paciente fixa com ambos os olhos em uma mancha de luz. Pergunta-se ao paciente se a raia produzida pela haste Maddox passa através da luz de fixação vista pelo outro olho. Quando a haste é colocada horizontalmente, uma faixa vertical é produzida e dá uma idéia sobre a exophoria ou esophoria. Mas uma haste colocada verticalmente produz uma estria horizontal, e delineia uma hipóforia ou hipóforia. Prismas podem ser inseridos na frente de um olho para fazer a estria passar pelo ponto de fixação, o que estima o grau de erro. A escala tangente Maddox colocada a um metro ou cinco metros pode ser usada para medir o grau de heterophoria diretamente da escala.
• Teste da asa Maddox: Isto é usado para medir o grau de heteroporía em fixação próxima. O instrumento é construído de tal forma que o olho direito vê apenas uma seta vertical branca e uma seta horizontal vermelha, enquanto o olho esquerdo vê apenas linhas horizontais e verticais de números. O paciente descansa a peça frontal da asa Maddox no nariz e olha através da fenda nas oculares. O olho direito do paciente vê a escala branca e o esquerdo vê a seta. O número na escala pela qual a seta branca passa, dá a medida da heteroporfia horizontal. Da mesma forma, a leitura na escala vertical mede as horias verticais. A cicloporía pode ser encontrada ajustando o eixo da seta vermelha paralela à escala horizontal.
• Synoptophore: Isto também pode ser usado para medir o grau de heterophoria.
• Próximo do ponto de convergência: O ponto próximo de convergência é o ponto mais próximo em que os olhos podem manter a fixação binocular. Ele pode ser medido com a regra da força aérea real (RAF), que repousa sobre as bochechas do paciente. Um alvo é movido lentamente ao longo da regra em direção aos olhos do paciente até que um olho perca a fixação e se desloque lateralmente. O ponto de convergência subjetivo próximo é o ponto em que o paciente relata diplopia. Normalmente, o ponto próximo de convergência deve estar mais próximo de 10 centímetros sem esforço excessivo.
• Ponto próximo de acomodação: O ponto próximo de acomodação é o ponto mais próximo sobre o qual os olhos podem manter o foco claro. Também pode ser medido com a regra RAF. O paciente fixa uma linha de impressão, que é então movida lentamente em direção ao paciente até ficar embaçada. A distância na qual a desfocagem é relatada primeiro é lida fora da regra e denota o ponto de acomodação mais próximo. O ponto próximo de acomodação recua com a idade. Quando o ponto próximo de acomodação recua o suficiente para tornar a leitura difícil sem correção óptica, a presbiopia está presente.
• Medição das reservas de fusão: As amplitudes de fusão medem a eficácia dos movimentos de vergência. Estas podem ser testadas com barras de prismas ou com o sinoptóforo. Um prisma cada vez mais forte é colocado à frente de um olho, que depois sequestra ou adiça (dependendo se o prisma é base-in ou base-out), de forma a manter a fixação bifoveal. Quando se atinge um prisma de amplitude superior à fusão, ocorre a diplopia ou um dos olhos deriva na direcção oposta, indicando o limite da capacidade de vergência.
• Avaliação da visão binocular.

Tipos de heteróforas clínicas:

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Estes são

• Exóforia: Caracteriza-se por uma tendência dos olhos a divergir, que é verificada por amplitudes de fusão. É um processo passivo ao contrário da esóforia (que é um processo ativo). Uma exophoria de menos de 9 dioptrias do prisma não é normalmente significativa. Existem três tipos de exophoria

– Tipo de excesso de divergência.

– Tipo básico.

– Tipo de fraqueza de convergência.

• Esophoria: Caracteriza-se por uma tendência dos olhos a desviarem-se para dentro, que é verificada por impulsos de fusão. É devido a erro refrativo hipermetropico ou alta relação de convergência acomodativa/ acomodação (AC/A) ou aumento da quantidade de trabalho próximo. Existem três tipos de esóforias.

– Tipo de excesso de convergência.

– Tipo básico.

– Tipo de fraqueza de divergência.

• Hiperforia: Hiperforia é caracterizada por uma tendência dos olhos a se desviar para cima na direção vertical, que é mantida em controle por amplitudes de fusão.
• Hipophoria: Hipophoria é caracterizada por uma tendência dos olhos a desviarem-se para baixo no sentido vertical, que é mantida em controlo por amplitudes de fusão.
• Ciclophoria: Ciclophoria é caracterizada por uma tendência dos olhos a rodar em torno do seu eixo sagital (antero-posterior), que é mantida em controle por amplitudes de fusão. Isto pode ser

– Incyclophoria: Incyclophoria é caracterizada pela rotação para dentro do pólo superior da córnea.

– Excyclophoria: Excyclophoria é caracterizada pela rotação para fora do pólo superior da córnea.

• Anisophoria: Anisophoria é aquele tipo de heterophoria em que o grau de desequilíbrio muscular varia com a direção do olhar conjugado.

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Diagnóstico diferencial:

Heterophoria deve ser diferenciada das heterotropias.

Gerenciamento

Gerenciamento é indicado para heterophoria descompensada. Menores graus de heteróforia sem sintomas não requerem tratamento, exceto para correção de erro refrativo, se presente.

Terapia medicamentosa

I. Óptica:

• Esoforia:

– A correcção completa do erro refractivo é dada ao paciente quando a refracção mostra uma quantidade significativa de hipermetropia (+1,25 dioptrias ou mais).

– Pacientes com alta relação CA/A e uma esophoria sintomática sem hipermetropia podem ser tratados com miotites ou óculos bifocais.

– Prismas base-out para conforto visual em pacientes com esophoria não-comodativa. Para evitar a inatividade total do mecanismo de divergência de fusão, apenas metade a um terço do ângulo de desvio é corrigido. Isto não corrige a causa subjacente do desvio latente. É utilizado principalmente em pacientes idosos com esóforia sintomática que não respondem ao tratamento ortopédico. Também pode ser usado em pacientes mais jovens antes da cirurgia.

• Exóforia:

– Os pacientes sem astenopia não necessitam de qualquer tratamento.

– Erros refrativos significativos, especialmente anisometropia, aniseikonia, afacía, lente intra-ocular (LIO) com potência errada (pseudofacía), e astigmatismo, devem ser tratados para produzir imagens retinianas nítidas que aumentam o estímulo para fundir. A hipermetropia de menos de 2 dioptrias pode não ser corrigida em crianças, embora em pacientes mais velhos isso precise ser corrigido para evitar a astenopia. Os pacientes com presbiopia recebem as lentes bifocais mais fracas, que proporcionam uma visão próxima confortável. Metade da exodevação pode ser tratada com prismas de base para visão de perto. Erros míopes são totalmente corrigidos.

– Lentes com menos podem diminuir a exodeviação em pacientes com alta relação CA/A.

– Em crianças mais novas com insuficiência de convergência, podem ser tentadas lentes como bifocais de segmento inferior, como medida temporária. Em divergência, o excesso de exodeviation, menos as lentes como bifocais do segmento superior pode ser tentado.

– Os prismas podem ser usados para o overcorrection pós-operatório do exodeviation. Às vezes é usado pré-operatoriamente para reforçar a estimulação bifocal.

• Hyperphoria:

– Os prismas em óculos também podem ser experimentados em casos seletivos de hiperforia. O prisma é prescrito com o ápice em direção à direção da hiperforia para corrigir apenas uma metade ou no máximo dois terços da heteroforia.

II. Ortopédicos:

Este é o pilar principal do tratamento. Pacientes com graus moderados de exophoria ou esophoria que têm um grau justo de função binocular, a ortopedia executiva é o tratamento de escolha. Pacientes com insuficiência de convergência recebem exercícios de convergência sobre sinoptoforese. Da mesma forma, pacientes com insuficiência de divergência recebem exercícios de divergência.

III. Drogas miotóticas:

Miotóticos podem ser úteis na esófora próxima à esófora devido à alta relação CA/A. Estes facilitam a acomodação periférica para que seja necessária uma inervação inferior à normal e, consequentemente, uma convergência acomodativa inferior à normal.

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Terapia cirúrgica:

Esta é indicada em pacientes com exotrofia intermitente que apresentam sinais de agravamento sob a forma de

• Exotrofia dura mais de 50% das horas de vigília.
• Existem sintomas de astenopia ou diplopia.
• Patiente desenvolve correspondência ou supressão da retina anormal.
• Diminuição da estereo-acuidade.
• Existe desenvolvimento de insuficiência de convergência secundária.
• Existe aumento de desvio.

O objectivo do procedimento cirúrgico é fortalecer o músculo fraco ou enfraquecer o músculo forte. Os pacientes idosos devem ser tratados de forma conservadora devido à diminuição da capacidade de fusão. Pacientes mais jovens com pequena sobrecorreção cirúrgica podem ser facilmente tratados por convergência de fusão, já que a capacidade de fusão é boa.

Procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados são

• Recessão bi-medial: A recessão bi-medial é feita em casos de convergência excessiva.
• Ressecção bilateral: A ressecção bilateral é feita em casos de insuficiência de divergência.