Pertence a um Grupo de Interesse em Hematologia e gosta sempre de ver os estudos de caso e perguntas que outros técnicos colocam. Este grupo é multinacional, por isso vejo postes de técnicos de todo o mundo. É interessante ver estas semelhanças e diferenças nas práticas de funcionamento padrão e o jogo de rolestechs em diferentes áreas e diferentes países. Também é interessante que todos nós nos deparamos com os mesmos tipos de problemas e espécimes difíceis! Nos últimos meses, neste Grupo de Interesse em Hematologia, tenho visto muitas perguntas e comentários sobre a resolução de plaquetas aglomeradas, e por isso estou usando esta oportunidade para lançar alguma luz sobre estes espécimes complicados. O caso que estou apresentando, e as fotos, são cortesia de Abu Jad Caesar, que é gerente de laboratório dos Laboratórios Medicare – ramo Tulkarm, em Palestina.
O paciente fez um hemograma num Nihon Kohden 6410. O WBC era 12,7 x 103μL, a contagem de plaquetas de impedância era 20.000/μL na tiragem inicial, outros parâmetros apareceram dentro dos limites normais. A amostra foi aquecida e um tubo de Na Citrate foi solicitado para descartar pseudotrombocitopenia. Após o aquecimento, o EDTA foi reexecutado com uma contagem de plaquetas de 0/μL. O tubo de Na Citrate foi executado, e a contagem de plaquetas do instrumento foi de 189.000/μL. (Figura 1)Devido à relação sangue:anticoagulante no tubo de Na Citrate, foi aplicado um multiplicador de 1,1, fazendo com que a contagem de plaquetas de Na Citrate fosse de 207.900/μL. Foram feitas lâminas, coradas e examinadas. A imagem 1 mostra a aglomeração no tubo EDTA. A imagem 2 mostra a baciloscopia do Na Citratetube, sem qualquer pinçamento visual.
O hemograma foi relatado com os seguintes comentários:Aglutinação de plaquetas observada, 2 amostras retiradas para descartar trombocitopenia. O esfregaço de sangue de EDTA foi observado com muitos tufos plaquetários (EDTA induzido por trombocitopenia). Conclusão: As plaquetas são adequadas e estimadas em cerca de 200.000/μL.
Contagem de plaquetas na faixa normal não costuma nos dar tantos problemas em relatar, mesmo que algum aglomerado esteja presente, principalmente porque são normais. Contagens adequadas de plaquetas estão dentro de uma faixa de referência típica de cerca de 150- 450 x 103/μL. Se houver bandeiras de instrumentos para um diagrama de dispersão anormal de plaquetas ou plateias, é recomendável repetir os testes por outro método. Se a contagem inicial for realizada por contagem de impedância, muitos analisadores também podem relatar contagens de plaquetas fluorescentes ou reportáveis. Com a contagem por impedância, as hemácias ou fragmentos muito pequenos podem ser contados como plaquetas, dando assim uma contagem de plaquetas falsamente aumentada. Com a contagem óptica, plaquetas grandes podem ser contadas como hemácias, dando assim uma falsa contagem decrescente. Alguns analisadores de hematologia Sysmex utilizam a impedância e a contagem óptica e também contam com plaquetas fluorescentes, que utilizam um corante específico para plaquetas e dão contagens plaquetárias precisas sem as interferências de outros métodos. Uma contagem normal de plaquetas, mesmo com a contagem de plaquetas em um esfregaço, em geral ainda é estimada como normal (ou pode aumentar ocasionalmente)
Trombocitopenia, por outro lado, pode ser um desafio no laboratório de hematologia. Com a trombocitopenia, os médicos precisam de uma contagem precisa para diagnosticar, tratar ou monitorar os pacientes. Mesmo um pequeno aumento ou decrescimento pode ser significativo quando há uma trombocitopenia grave. Com menos plaquetas, todas as plaquetas contam!
Uma das primeiras questões que devemos colocar com uma aparente trombocitopenia é se esta é uma verdadeira trombocitopenia ou se é uma pseudotrombocitopenia(PTCP). Uma trombocitopenia verdadeira representa um paciente com uma contagem baixa de plaquetas que pode necessitar de monitorização ou intervenção médica. Pode ser perigoso apresentar uma trombocitopenia falsa, mas também é perigoso comunicar uma contagem baixa de plaquetas em doentes com uma trombocitopenia espúria que não seja realmente trombocitopénica. Pseudotrombocitopenia, ou trombocitopenia espúria, é definida como uma contagem artificialmente ou erroneamente baixa de plaquetas. Em PTCP, a contagem baixa de plaquetas é devida a tufos que são contados como 1 plaqueta. (Esses grandes tufos também podem ser contados como leucócitos, dando assim um falso aumento da contagem de leucócitos).
Podemos dividir o PTCP em 2 categorias O aglomerado de plaquetas é mais comumente causado por erros pré-analíticos, tais como tubos EDTA com excesso de enchimento, amostras coaguladas, ou um intervalo de tempo entre a coleta de amostras e os testes. Os técnicos devem verificar se o tubo tem coágulos e volume de amostra e fazer uma verificação delta para ajudar a diferenciar a trombocitopenia e o PTCP. Mas, com uma amostra aparentemente ‘boa’, o próximo passo seria uma revisão do esfregaço. Se houver glóbulos vistos no esfregaço, então precisamos de decidir o que causou os glóbulos. É a primeira categoria, uma destas questões pré-analíticas comuns, ou é a segunda categoria do PTCP, uma aglutinação in vitro das plaquetas? As condições que podem causar esta aglutinação in vitro das plaquetas incluem aglutininas frias, mieloma múltiplo, infecções, anticorpos anticardiolipina, níveis elevados de imunoglobulina, terapia com abciximab e pseudotrombocitopenia induzida por EDTA. (EDTA-PTCP) Destes, a pseudotrombocitopenia induzida por EDTA é a causa mais comum. (Nakashima,2016).
Quando os técnicos falam de problemas de aglomerado de plaquetas, geralmente é porque estamos procurando maneiras de resolver ou estimar com precisão a contagem de plaquetas nestas amostras, e não parece haver uma resposta fácil. Como podemos estimar estas contagens? Simplesmente relatamos a presença de aglomeração com “parece normal”, “diminuída” ou “aumentada”? Ou devemos dividir nossas estimativas em mais intervalos para dar aos médicos informações mais valiosas? E se o provedor quiser uma contagem real para dar ao paciente o melhor cuidado possível e não conseguirmos resolver o acúmulo? O que podemos fazer para fazer uma contagem? Alguns dos primeiros passos recomendados incluem vortexar a amostra durante 2 minutos para quebrar os tufos de plaquetas e, em seguida, reanalisar. Amostras de aquecimento também podem ajudar a resolver tufos de plaquetas, particularmente em amostras com aglutininas coladas ou que tiveram um atraso nos testes e que foram transportadas ou armazenadas à temperatura ambiente ou abaixo. Se os tufos persistirem e a recolha destas amostras ainda produzir aglomerações plaquetárias, então pode ser excluída a possibilidade de um erro pré-analítico, uma pseudotrombocitopenia induzida por EDTA pode ser suspeita. Muitos laboratórios terão um tubo alternativo retirado ou usarão outro método para ajudar a resolver o aglomerado.
Então, o que é a trombocitopenia induzida por EDTA (EDTA-PTCP)? Este não é representativo de um quadro clínico particular, e não é diagnóstico para qualquer desordem ou terapia medicamentosa, mas sim um fenómeno laboratorial devido à presença de auto-anticorpos IgM/IgG dependentes de EDTA. O EDTA induz e aumenta esta ligação expondo estas glicoproteínas aos anticorpos (Geok Chin Tan, 2016) Embora seja um fenómeno anin vitro, os doentes com determinadas condições, tais como malignosplasmas, doença hepática crónica, infecção, gravidez e auto-imunidade, têm um risco aumentado de EDTA-PTCP. No entanto, o EDTA-PTCP também tem sido observado em pacientes que são livres de doenças. (Zhang, 2018)
Quais são alguns métodos alternativos para ajudar a resolver os desafios de aglomeração de placas induzidas por EDTA? Provavelmente o mais comum é redesenhar a amostra em um tubo de Na Citrate. Ambos os tubos EDTA e Na Citrate devem ser desenhados. Num verdadeiroEDTA-PTCP, como vimos no nosso estudo de caso, deve ver tufos no esfregaço feito a partir do tubo de EDTA e nenhum tufo no esfregaço feito a partir do tubo de Na Citrate. Devido ao volume do anticoagulante no tubo de Na Citrate também deve aplicar o factor de diluição de 1,1 à contagem do tubo de Na Citrate para obter uma contagem de plaquetas anacurada. Note, contudo, que os analisadores hematológicos são aprovados pela FDA e validados para utilização com tubos EDTA. Se desejar utilizar um anticoagulante diferente, o método deve ser validado no seu laboratório. Note também que os métodos alternativos geralmente só resolvem EDTA -PTCP, e não o aglomerado devido a outras aglutininas frias, medicamentos ou distúrbios. Além disso, a trombocitopenia induzida por anticoagulante não se limita ao EDTA. Também pode ocorrer com citrato e heparina. Em um estudo, descobriu-se que até 17% dos pacientes com EDTA -PTCP também exibiram esse fenômeno com citrato. De facto, os investigadores descobriram, e nós descobrimos nas nossas próprias validações, que algumas amostras que não têm EDTA em clump in Na Citrate, na realidade fazem clump. Assim, tubos alternativos podem não resolver todas as aglomerações plaquetárias. (Geok Chin Tan, 2016)
Alguns laboratórios validaram tubos anticoagulantes ACD (ácido cítrico, citrato trissódico, dextrose) para EDTA-PTCP. Usando este método, o tubo de EDTA e o ACD devem ser executados em paralelo e um fator de conversão aplicado, refletindo a diferença na diluição da amostra nos 2 tubos. Um parâmetro como a hemácia deve ser escolhido para fazer esta comparação. Usando uma fórmula que divide a hemácia em EDTA pelo EDTA, a hemácia em ACD dá uma razão que reflete as diferenças de diluição entre os anticoagulantes. Essa razão pode então ser multiplicada pela contagem de plaquetas do ACD para obter a contagem de plaquetas corrigida do ACD. (CAP Today, 2014). Algumas fontes recomendaram os tubos de TCA porque a incidência de aglomeração com NaCitrate pode ser frustrantemente alta. É teorizado que o tubo de ACD mais ácido pode prevenir melhor o acúmulo de plaquetas do que o Na Citrate. (Manthorpe, 1981)
Os tubos menos utilizados são CTAD (citrato trissódico, teofilina, adenosina, dipiridamol) e heparina. A CTAD age diretamente sobre as plaquetas e inibe o fator 4 plaquetário, minimizando assim a ativação plaquetária. A desvantagem dos tubos CTAD é que são sensíveis à luz e devem ser armazenados no escuro, e podem ser caros. Eles também alteram a taxa de diluição do sangue/aditivo devem ser usados, como visto com Na Citrate e ACD. Os tubos de heparina não são normalmente encontrados como benéficos na resolução de problemas de aglomeração plaquetária, pois a heparina pode ativar as plaquetas. Os tubos de heparina também são mais caros, por isso geralmente não têm sido uma primeira escolha para EDTA-PTCP.
Tive notícias de técnicos que os seus laboratórios têm resultados muito bons usando amikacina adicionada aos tubos de EDTA para evitar contagens espúrias de plaquetas baixas em pacientes com EDTA-PTCP. O amikacin deve ser adicionado ao tubo de EDTA em 1 hora após a extração e o teste é estável por até 4 horas em temperatura ambiente. Os resultados de um estudo realizado em 2011 mostraram que a adição de amicacina ao tubo EDTA produziu uma rápida dissociação dos tufos plaquetários com pouco ou nenhum efeito sobre a morfologia ou índices. Este método provou ser veripromissivo para relatar contagens plaquetárias precisas em pacientes com PTCP induzido por um anticoagulante. (Zhou, 2011)
Os últimos tubos anticoagulantes que eu já vi mencionar são os tubos Sarstedt ThromboExact. Tenho visto muitos postes de técnicos que os usam e parecem ter uma taxa de sucesso muito boa. Os tubos ThromboExact contêm sais de magnésio e são projetados especificamente para determinar a contagem de plaquetas em casos de PTCP. Atualmente são validados apenas para contagem de plaquetas e as amostras são estáveis por 12 horas após a coleta. Curiosamente, antes dos analisadores automatizados de hematologia, o magnésio era o anticoagulante de escolha para contagem manual de plaquetas. O EDTA-PTCP tem sido reconhecido desde que a contagem automatizada de plaquetas por EDTA foi introduzida na década de 1970. O estudo A2013 na Alemanha utilizou tubos ThromboExact com excelentes resultados para a resolução de PTCP induzido por múltiplos anticoagulantes. Estes tubos tornaram-se comercialmente disponíveis durante o estudo, em 2013. (Schuff-Werner, 2013) Infelizmente para nós nos Estados Unidos, estes tubos não estão disponíveis nos EUA. Recentemente estive em uma conferência e fui até os representantes de Sarstedt e perguntei sobre estes tubos. Foi-me dito que eles estão disponíveis em partes da Europa e da Ásia, mas não são aprovados pela FDA nos EUA. Eu perguntei, com muita esperança, se eles estavam procurando a aprovação da FDA e infelizmente me disseram que “eles não achavam que tinham o mercado para buscar a aprovação”
Seja qual for o método alternativo que o seu laboratório escolher, é recomendado desenhar um EDTA e o tubo alternativo juntos. Desta forma, as 2 contagens e a presença ou ausência de aglomeração nos tubos podem ser comparadas. Temos muitos pacientes que tiveram uma incidência de aglomeração, no entanto, quando o provedor encomenda Na Citrate platelet count, obtemos um novo sorteio tanto de EDTA como de Na Citrate tubestogether, e não há flagging ou aglomeração vista com EDTA. Nestes casos é apropriado resultar os resultados de EDTA, pois não há evidência de EDTA-PTCP.
Quando um paciente tem uma contagem baixa de PLT sem qualquer doença hematológica, histórico familiar e/ou tendência a sangramento identificados, e erros pré-analíticos foram descartados, PTCP deve ser considerado. Isto não significa que um paciente com PTCP terá uma contagem normal de plaquetas após o aglomerado ter sido resolvido. Como foi dito acima, muitos pacientes com EDTA-PTCP têm distúrbios hematológicos ou outros e podem ser verdadeiramente trombocitopénicos. A resolução do aglomerado nestes doentes permite-nos dar ao fornecedor uma contagem de plaquetas precisa, o que é muito importante em doentes trombocitopénicos.
O fluxograma abaixo (Figura 4) mostra algumas coisas que tocam no tratamento da aglomeração plaquetária. O nosso objectivo é resolver a acumulação de plaquetas para que possamos reportar uma contagem precisa de plaquetas de forma atempada. No laboratório onde trabalho, validei tubos de citrato de Na, mas estes parecem resolver o aglomeramento em menos de 50% dos pacientes. Como último recurso, para obter uma contagem de plaquetas precisa, alguns artigos têm sugerido a recolha de uma picada de dedos e a realização de contagens manuais. Eu incluí isto no gráfico como uma opção formuladora de PTCP anticoagulante, no entanto, devido à dificuldade em coletar um pepino de mercadoria e a subjetividade das contagens, juntamente com problemas associados a cálculos desnecessários, nossos patologistas decidiram que não faremos contagens de plaquetas dominantes. Por esta razão, estou atualmente envolvido no monitoramento de plaquetas e estarei realizando um pequeno estudo interno para comparar em paralelo tubos ACD, CTAD e Na Citrate. Dependendo desses resultados, podemos também testar amikacin. Se chegarmos a alguma conclusão esclarecida, escreverei outro pequeno blog com os nossos resultados!
Agradecimentos novamente a Abu Jad Caesar, gerente de laboratório dos Laboratórios Medicare – ramo Tulkarm, na Palestina, que me forneceu este livro de texto aperfeiçoado do PCTP, que foi facilmente resolvido com a coleta em Na Citrate. Todos nós desejamos ler os livros didáticos e fomos cooperantes!
- CAPToday, Janeiro 2014. acessado online http://www.captodayonline/qa-column-0114
- ManthorpeR, Kofod B, et al. Pseudotrombocitopenia, Estudos in vitro sobre os subglicingmecanismos. Scand J Haematol 1981; 26:385-92
- NakashimaMO, Kottke-Marchant K. Platelet Testing: In: Kottke-Marhchant K, ed. AnAlgorithmic Approach to Hemostasis Testing (Abordagem Algorítmica ao Teste de Hemostasia), 2ª ed. CAP Press;2016:101
- Schuff-Werner,Peter, et al. Estimativa efetiva da contagem plaquetária correta em pseudotrombocitopenia usando um anticoagulante alternativo baseado em sal de magnésio. Brit J de Haematol Vol162, Edição 5. 29 de junho de 2013
- Tan,Geok Chin et al. Pseudotrombocitopenia devido ao aglomerado plaquetário: A Case Report and Brief Review of the Literature. Relato de Caso em Hematologia. Volume 2016
- Lixia Zhang, MMed,* Jian Xu, MD,* LiGao, MMed, Shiyang Pan, MD, PhD. Trombocitopenia Espúria na Contagem Automatizada de Glacopédias. Medicina Laboratorial 49:2:130-133. 2018
- Zhou,Xiamian,et al. Amikacin pode ser adicionado ao sangue para reduzir a queda na contagem de plaquetas. AmJournal of Clinical patology, Vol 136, Issue 4, Out 2011.
-Becky Socha, MS, MLS(ASCP)CM BB CM se formou na Merrimack College em N. Andover, Massachusetts com BS em Tecnologia Médica e completou seu MS em Ciências Laboratoriais Clínicas na Universidade de Massachusetts, Lowell. Ela tem trabalhado como Tecnóloga Médica por mais de 30 anos. Ela trabalhou em todas as áreas do laboratório clínico, mas tem um interesse especial em Hematologia e Banco de Sangue. Quando ela não está ocupada sendo uma cientista louca, ela pode ser encontrada do lado de fora andando de bicicleta.