A doença bipolar (DBP) é, “caracterizada por recidivas frequentes, recorrências de sintomas e sintomas residuais persistentes”.1 Suas principais características são a presença de episódios de humor – depressão e mania ou hipomania.
A incidência de DBP em mulheres “picos” entre os 12 e 36 anos de idade, que são os anos reprodutivos primários.1 Estima-se que episódios de mania ocorrem em aproximadamente 25% a 30% das mulheres com DBP que estão grávidas.2 Mulheres com DBP podem ter até 1 em cada 5 risco de ter uma psicose pós-parto e um risco ainda maior (até 40%-50%) de experimentar um episódio de humor no período pós-parto, incluindo depressão maior não psicótica.3,4
Ajudar pacientes com DBP a navegar na gravidez envolve equilibrar o risco de recorrência de um episódio maníaco ou depressivo se os medicamentos forem descontinuados contra o risco de potenciais efeitos teratogênicos dos medicamentos. Para esclarecer este enigma clínico, a Conselheira de Psiquiatria entrevistou Leena Mittal, médica, instrutora da Escola de Medicina de Harvard e Directora do Serviço de Consulta de Psiquiatria Reprodutiva do Brigham and Women’s Hospital em Boston, Massachusetts. A Dra. Mittal também é Diretora Médica Associada no Programa de Advocacia de Psiquiatria Infantil de Massachusetts (MCPAP) para Mães.
Consultora de Psiquiatria: Décadas atrás, as mulheres com BPD eram frequentemente aconselhadas a evitar a gravidez por causa dos riscos para a mãe e o bebé. Por exemplo, Kay Redfield Jamison descreve ser aconselhada por um médico a não engravidar por causa de sua doença bipolar.5 Como isso mudou?
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Dr Mittal: Nós consideramos a decisão de engravidar como uma escolha de mulher. As mulheres com BPD têm as mesmas escolhas que todas as mulheres têm. Com o planeamento e gestão de medicamentos e outros tratamentos, as mulheres com BPD são capazes de ter uma gravidez segura e saudável.
Existem aspectos da BPD que podem ter um impacto no risco de uma gravidez não planejada. Por exemplo, a impulsividade que frequentemente acompanha a mania pode levar à hipersexualidade, comportamentos de risco, abuso simultâneo de substâncias e relações sexuais desprotegidas, que levam a uma maior incidência de gravidez não planejada em mulheres com DBP do que na população em geral.2 O objetivo é ajudar as mulheres a fazer a escolha de uma forma planejada e ponderada.6-9
Consultor Psiquiátrico: Qual é o papel dos psiquiatras que tratam mulheres com BPD em relação ao planeamento da gravidez?
Dr Mittal: Os psiquiatras devem falar com pacientes do sexo feminino com BPD sobre os seus objectivos reprodutivos. A campanha da Oregon Foundation for Reproductive Health chamada “One Key Question “10 recomenda que todos os provedores médicos perguntem a todas as pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva se elas planejam engravidar no próximo ano. Se a resposta for não, a próxima pergunta é o que a paciente está fazendo para evitar a gravidez. Se a resposta for sim, a próxima pergunta é o que a paciente está fazendo para se preparar para a gravidez.
Esta abordagem é particularmente importante para psiquiatras que tratam mulheres com DPB. Ela capta a noção de que, dentro da prestação de serviços de saúde mental, não devemos nos afastar das discussões sobre saúde reprodutiva e não devemos esperar até que nossa paciente fique grávida. Muitos psiquiatras evitam estas discussões, no entanto, porque sentem que não é o seu papel ou que não estão suficientemente educados para abordar estes assuntos.
Consultor Psiquiátrico: Que recursos os psiquiatras podem ter para ajudá-los a entrar neste papel?
Dr Mittal: Os psiquiatras e obstetras podem consultar psiquiatras perinatais especializados no cuidado de mulheres grávidas e pós-parto. Entretanto, o acesso a este tipo de cuidado especializado pode ser difícil.
Eu sou o Diretor Associado do MCPAP para Mães (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), o que ajuda os profissionais a identificar e abordar as preocupações de saúde mental e uso de substâncias de pacientes grávidas e pós-parto. Nós a fundamos como um recurso de capacitação para prescritores, em sua maioria obstetras/ginecologistas e psiquiatras, que tratam mulheres durante os períodos de pré-concepção, gravidez, pós-parto ou pós-parto.
Muitas mulheres com DPB tendem a cair entre as 2 disciplinas da psiquiatria e da obstetrícia. Muitos psiquiatras não sabem o que dizer às mulheres que estão grávidas e encaminhá-las para o obstetra/ginecologista. No entanto, muitos obstetras/ginecologistas não são fluentes em drogas psicotrópicas. Nós fornecemos educação e recursos para ajudar esses profissionais.
O nosso programa oferece vários componentes. Os provedores podem nos consultar por telefone ou pessoalmente sobre questões relacionadas à saúde reprodutiva em mulheres com distúrbios psiquiátricos. Oferecemos ligação a recursos e também incluímos links para estudos, artigos, ferramentas de avaliação e formulários (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Consultor Psiquiátrico: No passado, os medicamentos psiquiátricos eram retidos das mulheres com DPB durante a gravidez por medo de efeitos teratogênicos e outros.11 Qual é a abordagem atual?
Dr Mittal: A abordagem desta questão envolve o equilíbrio entre os riscos relativos de potencial teratogenicidade e os riscos de interrupção do tratamento, o que é uma decisão altamente individualizada. Os 2 pacientes são parecidos. Uma mulher com excelente estabilização do humor, aderência à medicação e uma história menos grave necessitará de uma abordagem diferente do que uma mulher com um curso de doença mais grave, episódios frequentes ou não aderência.
Pesquisa atual sugere1,2,11 que mulheres grávidas com DBP não devem interromper a medicação, e que se elas precisarem interromper uma determinada medicação, não devem interromper abruptamente. Há um alto risco de recidiva no cenário de descontinuação de medicamentos durante a gravidez, especialmente se a descontinuação for abrupta.12,13 Os provedores devem ser proativos em discutir isso com as pacientes, pois muitas mulheres descontinuam unilateralmente seus medicamentos quando percebem que estão grávidas.
Também não é sábio descontinuar um medicamento e substituir outro por um “perfil reprodutivo mais seguro”, pois a mulher agora está recebendo um novo agente com uma estrutura molecular diferente, farmacocinética diferente, perfil diferente de passagem pela placenta e o feto acumula novos riscos a cada nova exposição. É melhor otimizar a dose dos medicamentos atuais e minimizar o número de agentes que a mulher está tomando. Alguns medicamentos podem ser removidos com segurança. Por exemplo, se uma mulher toma um agente conforme necessário para a ansiedade e outro para dormir, pode ser possível usar apenas um em vez de ambos.
Psychiatry Advisor: Que medicamentos ou classes de medicamentos são mais favoráveis para uma mulher usar durante a gravidez?
Dr Mittal: Uma das maiores mudanças nos últimos anos está na atitude em relação ao lítio. Embora fosse considerado como aumentando o risco de anomalia de Ebstein, o tamanho do efeito é agora entendido como muito menor do que se pensava anteriormente.2,14,15 Esta mudança de entendimento tornou o lítio uma opção mais viável como estabilizador do humor, especialmente porque é importante na prevenção de psicose pós-parto.
Lamotrigina é um dos pilares. Ela tem um bom perfil de segurança na gravidez e tem sido associada a menores taxas de malformação do que outros anticonvulsivos.2 No entanto, ela deve ser gerenciada cuidadosamente porque seu metabolismo é influenciado pelas hormonas endógenas da gravidez. Além disso, imediatamente após o parto, a dosagem deve ser reduzida para níveis de pré-gravidez.2 O aumento dos dados que suportam o uso desses agentes é muito tranquilizador. O valproato tem um risco maior de teratogenicidade do que outros estabilizadores do humor.14,16 Os antipsicóticos atípicos são outro pilar. Embora estes sejam novos medicamentos, há um corpo crescente de pesquisas em relação ao seu uso na gravidez.2
O volume de dados que suportam o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina tem se acumulado nas últimas décadas e também é reconfortante.17,18 Embora não estejam claramente associadas a anormalidades estruturais em bebês, há uma pequena associação com hipertensão pulmonar em recém-nascidos, bem como com síndrome de adaptação neonatal, que geralmente não tem consequências duradouras.18
Um estudo recente não encontrou impacto psicomotor, cognitivo ou comportamental significativo da exposição pré-natal a drogas psicotrópicas em crianças de mulheres com transtorno bipolar com 12, 26, ou 52 semanas, com a maioria dos escores permanecendo dentro dos limites normais.19