Frontiers in Pediatrics

Introduction

Penoscrotal webbing (PSW) também é chamada de fusão escrotal peniana congênita e refere-se a uma fusão de trama entre a pele ventral do pênis e o ráquis mediano do escroto. A cintura peniana é uma condição congênita na qual uma teia ou prega de pele entre o pênis e o escroto obscurece o ângulo penoscrotal em uma haste peniana de tamanho normal (1-3). É facilmente confundido com pénis escondido, micropénis e pénis encurralado. PSW também pode ocorrer como um sintoma concomitante de algumas doenças. Como sintoma concomitante, em muitos casos a PSW muitas vezes não é diagnosticada.

Em 2010, El-Koutby e Mohamed Amin (4) propuseram três classificações de PSW, nomeadamente pénis simples, composto e secundário, respectivamente. O pénis composto apresenta-se principalmente com o corpo peniano parcial ou completamente fechado pela pele escrotal. O pénis de tecido secundário é causado principalmente pela remoção de demasiada pele na circuncisão, resultando em pouca preservação da pele no lado ventral do pénis. O pénis com teias simples é caracterizado apenas pela fusão das teias entre a pele ventral do pénis e o ráquis mediano do escroto. De acordo com a gama que cobre o corpo do pénis, a PSW simples pode ser ainda mais dividida em: Grau 1: A teia estende-se até ao 1/3 proximal da haste do pénis; Grau 2: A teia estende-se até ao 1/3 médio do pénis; Grau 3: A teia estende-se até ao 1/3 distal do pénis.

No final do século XIX, Heineke-Mikulicz relatou o uso de incisão transversal e suturas longitudinais para tratar a fusão parcial do pénis e do escroto. Após várias melhorias, foram desenvolvidas a escrotoplastia em duplo V (DVS), a escrotoplastia V-Y, a escrotoplastia de excisão em cunha e a escrotoplastia Z (5-10), mas ainda são disputados os méritos e deméritos de vários métodos cirúrgicos (10). Nas Diretrizes sobre cirurgia de dia pediátrica das Sociedades italianas de Cirurgia Pediátrica (SICP) e Anestesiologia Pediátrica (SARNePI) de 2018, há uma nova orientação para uma operação de PSW. Uma junção peno-escrotal anormal, resultando em uma teia ventral, não é apenas um problema estético, mas pode envolver uma complicação funcional durante a ereção. A plastia V-Y ou múltipla Z comum é facilmente realizada como procedimentos cirúrgicos de dia (11).

Nos últimos anos, os métodos cirúrgicos acima mencionados têm sido utilizados no tratamento da fusão peno-escrotal congênita na China, mas uma comparação sistemática dos dois métodos cirúrgicos não tem sido relatada.

Neste estudo, 26 crianças, cada uma com um pênis de trama grave complicado com fimose, foram tratadas com MWS mais circuncisão, e sua eficácia e reações adversas (complicações durante o acompanhamento) foram comparadas com as das crianças tratadas com a escrotoplastia V-Y. O objetivo foi confirmar a eficácia da nova técnica de ECM no tratamento de PSW congênita grave com fimose em crianças.

Patientes e Métodos

Dados Clínicos

Neste trabalho, resumimos 26 casos de crianças com um tipo simples de PSW de julho de 2012 a abril de 2018. Todas as crianças foram submetidas a MWS combinada com a circuncisão. A idade média na cirurgia foi de 5 anos e 5 meses (faixa etária: 1-14 anos), e os pacientes foram acompanhados por pelo menos 6 meses. Os critérios de inclusão foram de acordo com o diagnóstico padrão da 11ª edição da CAMPBELL-WALSH UROLOGY em 2016, diagnosticada a fusão peniana congênita e escrotal que requeria tratamento cirúrgico sem deformidades graves de outros sistemas e sem outras doenças relacionadas ao pênis. Os critérios de exclusão foram outras deformidades penianas encontradas durante a operação e crianças com dados pós-operatórios incompletos. Comparamos os resultados com 32 crianças com PSW previamente tratadas com a escrotoplastia V-Y e o estudo foi duplamente cego durante o acompanhamento das complicações pós-operatórias e o levantamento da satisfação dos pais das crianças.

Classificação

De acordo com a faixa que cobre o corpo peniano, a PSW simples foi dividida em um grupo moderado compreendendo Grau 1 no qual a teia se estende até o 1/3 proximal da haste do pênis e Grau 2 no qual a teia se estende até o 1/3 médio do pênis, bem como um grupo severo no qual a teia se estende até o 1/3 distal do pênis (Grau 3) (4).

Sondagem de satisfação dos pais

A sondagem de satisfação dos pais refere-se a uma Escala de Cinco Provas de Likert. A pesquisa consiste em afirmações relativas ao tamanho do pénis, morfologia, estado de vazio e higiene com as 5 escalas para cada item: 5, muito satisfeito; 4, satisfeito; 3, médio; 2, insatisfeito; 1, muito insatisfeito (12).

V-Y Escrotoplastia

Foi feita uma incisão em forma de V no lado ventral do pénis. A pele da cintura ventral foi cortada longitudinalmente ao longo da linha média como eixo longo, com o novo ângulo escrotal do pênis como ápice. A fusão do pênis e do escroto no lado ventral do corpo peniano inicialmente desce para um novo ângulo de pênis e escroto. A poda de incisões da fusão escrotal do pénis para baixo foi feita em ambos os lados. Qualquer pele enrugada foi removida e suturas intermitentes foram aplicadas. Esboços detalhados da operação estão disponíveis no estudo de Bonitz e Hanna (10).

Análises Estatísticas

SPSS versão 17.0 (IBM, Armonk, NY, US) foi usado para todas as análises estatísticas. Os dados contínuos são descritos como média ± desvio padrão, e quaisquer diferenças comparadas usando testes t de duas amostras. Os dados categóricos são dados como contagens e proporções e foram analisados usando um teste de qui-quadrado. P < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

MWS Método

Métodos cirúrgicos

Primeiro, uma incisão em forma de V invertido foi feita ao longo da fusão pênis-escroto (Figura 1A, a linha vermelha). Em seguida, a parte fundida do pênis e do escroto foi isolada (Figura 1B) e o ângulo escrotal do pênis foi reconstruído (Figura 1C). Em seguida, foi criada uma incisão em forma de V ao longo do ângulo escrotal do pênis recém criado (Figura 1D, a linha vermelha) e a pele na junção do pênis e do escroto foi cortada (Figura 1E), após o que a seção de fusão pênis-escroto restante foi suturada para cobrir a ferida (Figura 1F).

Finalmente, o centro dorsal do prepúcio foi cortado a 1 cm do sulco coronário. Depois que o prepúcio foi solto e um anel Shang interno foi posicionado, o prepúcio foi sempre colocado sobre o anel interno. Então, o anel externo foi colocado sobre o anel interno, sanduícheando assim o prepúcio. Finalmente, o prepúcio foi removido e a incisão foi pressurizada e enfaixada (anel Shang, anastomato de circuncisão descartável e conjunto de empurrar, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, China).

Resultados

Tabela 1 mostra as características de base dos 2 grupos. Os pacientes do grupo MWS incluíram significativamente mais casos de Grau 3 PSW (P < 0,001, Tabela 1).

O ângulo do pênis e do escroto na posição horizontal antes da cirurgia não diferiu significativamente entre os dois grupos. Entretanto, as diferenças do ângulo do pênis e do escroto na posição horizontal antes da cirurgia diferiram significativamente (P < 0,001). Além disso, o índice de satisfação dos pais foi significativamente melhor no grupo da escrotoplastia V-Y (P < 0,001) (Tabela 2).

Não foi detectado inchaço óbvio do prepúcio e as incisões em 2 casos sangraram levemente no grupo MWS, e duas crianças apresentaram leve hiperplasia cicatricial no ângulo do pênis e do escroto. Entretanto, as complicações cirúrgicas não foram significativamente diferentes entre os 2 grupos (Tabela 2).

Um ano após a cirurgia, as incisões foram devidamente cicatrizadas e o anjo escrotal do pênis foi melhorado em todos os pacientes com SMM (Figura 2).

Discussão

MWS foi fácil de realizar porque a escrotoplastia com circunscrição combinada foi mais simples e fácil de operar do que a escrotoplastia com prepúcio desengordurante como usada no passado. Os casos de SPW incluídos em nosso estudo foram encontrados principalmente quando os pacientes visitaram seus médicos com fimose ou insatisfação com a aparência do pênis; eram todos casos de SPW combinados com fimose. É notável que a escolha das indicações cirúrgicas para tais crianças e pacientes é altamente controversa (13, 14). Conclusões anteriores indicavam que a doença não tinha sintomas clínicos e não necessitava de tratamento cirúrgico, pelo menos na infância. No entanto, estudos recentes descobriram que muitas crianças com PSW e seus pais sofrem pressão psicológica ou social devido ao aspecto insatisfatório do pênis durante o seu crescimento. Alguns casos graves têm problemas adultos, como distúrbios sexuais, dificuldade no uso do preservativo e/ou efeitos profundos na auto-estima sexual (15-18). Na clínica, é necessário tratar este tipo de pênis de trama simples com fimose, já que um estudo comparativo realizado por Herndon et al. (19) confirmou que a qualidade de vida das crianças com pênis de trama tratadas cirurgicamente na infância melhorou significativamente em comparação com as tratadas na juventude (19). No passado, o método cirúrgico mais utilizado para casos de SPW simples combinados com a fimose era a circuncisão mais a dupla escrotoplastia V ou V-Y, que eram fáceis de operar e melhoravam significativamente a aparência pós-operatória.

Num estudo anterior, no entanto, observou-se que a SPV, que é uma modificação da técnica V-Y projetada para melhorar os resultados cosméticos (9) pode causar aumento da separação da pele, devido ao aumento da tensão na junção penoscrotal. A escrotoplastia V-Y deve ser realizada apenas para os casos mais leves de PSW, caso contrário a escrotoplastia Z foi utilizada principalmente para os casos mais graves (10). Fizemos algumas melhorias com base na escrotoplastia em V-Y. Após a reconstrução do novo ângulo penoscrotal, a pele escrotal não foi mais removida. Ao invés disso, o novo ângulo penoscrotal do pênis foi tomado como vértice e uma incisão em V foi feita ao longo da junção entre a borda superior do escroto e a pele para ambos os lados, reduzindo assim a tensão no ângulo penoscrotal. A origem da fusão penoscrotal ventral desce para o novo ângulo penoscrotal, retendo a pele escrotal para cobrir a incisão. A incisão W reduz eficazmente a tensão no ângulo do pénis e do escroto recentemente criado, reduzindo a possibilidade de deiscência da incisão e hiperplasia das cicatrizes. Ao mesmo tempo, a retenção da pele escrotal não só evita uma má forma escrotal após a ressecção, mas também esconde a incisão na junção do pénis e do escroto, e tem uma elevada satisfação de aparência (Figura Complementar 1). Em termos de complicações cirúrgicas, não houve diferença significativa entre os dois grupos, mas, em termos de tendência, as complicações cirúrgicas no grupo da EMS foram menores do que as do grupo da escrotoplastia V-Y. Essas observações podem estar relacionadas ao pequeno tamanho da amostra e, em estudos futuros, o tamanho da coorte de pacientes será aumentado. Em termos de tempo cirúrgico, a EMV leva significativamente mais tempo do que a escrotoplastia V-Y para ser implementada, mas produz um resultado mais aceitável. No grupo da SMM, a melhora do pênis e do escroto em posição horizontal foi significativamente melhor do que nos pacientes com escrotoplastia V-Y, o que pode ser explicado pelo fato de o grupo da SMM consistir em significativamente mais casos de SMM de Grau 3.

As limitações do presente estudo foram o número relativamente pequeno de casos, e que devido à má aderência das crianças, os resultados da medida foram propensos a erros.

Conclusões

Utilizamos a circuncisão combinada com a ECPM para reparar a maioria dos casos de ECP grave em 26 crianças, resultando em um bom aspecto pós-operatório, pouco trauma, alta satisfação dos pais e fácil implementação clínica. A E-MMS é uma abordagem alternativa para a escrotoplastia V-Y, que pode ser usada para casos de PSC grave.

Data Availability Statement

Os conjuntos de dados gerados para este estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente.

Ethics Statement

Os estudos envolvendo participantes humanos foram revisados e aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital Infantil de Xuzhou afiliado à Universidade Médica de Xuzhou. O consentimento livre e esclarecido por escrito para participar deste estudo foi fornecido pelo tutor legal/seguinte dos parentes dos participantes.

Autor Contribuições

YL, XZhu, e TH foram responsáveis pela concepção e desenho do estudo. YL, XZhu, DF, e JG foram responsáveis pela aquisição e análise dos dados. Além disso, GS, XZha, DH e SS foram os responsáveis pela análise estatística. YL redigiu o manuscrito. YL e TH revisaram e comentaram o rascunho. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito.

Funding

Este trabalho foi apoiado pelo Projecto Talentos da Reserva Médica da Juventude de Xuzhou; Projecto Talentos Médicos da Província de Jiangsu (QNRC2016370).

Conflito de Interesses

Os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de qualquer relação comercial ou financeira que pudesse ser interpretada como um potencial conflito de interesses.

Material Suplementar

O Material Suplementar para este artigo pode ser encontrado online em: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

A Figura Suplementar 1. Imagens laterais de (A) pré-operatório, (B) intra-operatório, (C) pós-operatório e (D) acompanhamento de 1 ano de uma criança com pênis de trama.