DISCUSSÃO
Uma revisão da literatura mostra que fraturas do gancho do hamato têm sido raramente relatadas. Um alto índice de suspeita é necessário para estabelecer o diagnóstico. Ele é facilmente negligenciado e descartado como entorse do pulso. A fratura geralmente está associada a trauma, geralmente resultado de uma queda na mão dorsiflexada,1,2 impacto direto na palma da mão causando uma dorsiflexão súbita e forçada do punho,3 ou pelo traseiro de uma raquete de tênis/squash ou de um taco de golfe que bateu no gancho do hamato.4-6 Nosso paciente não relatou um início súbito de dor, nem houve história de lesão. Seus sintomas começaram gradualmente, quatro semanas após uma mudança de aderência na raquete enquanto servia. Estas características sugerem uma fratura de estresse causada por sobrecarga repetitiva e não por um único evento traumático. Ao nosso conhecimento, uma fratura de estresse do gancho do hamato causada por microtrauma repetitivo não foi relatada anteriormente.
Patientes com fraturas agudas do gancho do hamato freqüentemente apresentam dor persistente no lado ulnar do punho, mais no aspecto dorsal,2,5-8 com fraqueza da preensão e dor na flexão/abdução resistida do dedo mindinho. O hamato é coberto no aspecto volar com pele espessa, tecido fibrogorduroso subcutâneo e partes do músculo palmaris brevis e ligamento transverso do carpo, o que dificulta a palpação. Na presença de uma fratura do gancho do hamato, é necessária uma pressão firme para provocar dor através das coberturas de tecido mole espesso sobre o aspecto volar. No entanto, a pressão directa sobre o aspecto dorsolateral do punho com cobertura fina é mais dolorosa, especialmente se a fractura estiver na base do gancho. O local de máxima sensibilidade à palpação pode ser enganoso.
>
Mensagem de retorno a casa
-
Fractura do gancho do hamato pode ser causada por lesão por stress repetitivo
-
A fractura pode apresentar-se com dor no dorso-aspecto ulnar do pulso
-
A digitalização dos pulsos em “posição de oração” é a modalidade de imagem de escolha
-
A fractura pode ser tratada com sucesso de forma conservadora numa gesso de braço curto incluindo o quarto e quinto dedos
As complicações comuns encontradas incluem a ruptura dos tendões flexores do dedo mindinho e déficit sensorial/motor do nervo ulnar.9 Também foram relatados compressão do nervo mediano e da artéria ulnar.2,4-7,10 A rotura dos tendões flexores do dedo mindinho é provavelmente causada por fricção constante contra a superfície óssea bruta, talvez auxiliada pela injeção de esteróides na região. 6 sugeriram que os esteróides, e não a fratura, são responsáveis pela ruptura. A ruptura do tendão torna o resultado mais desfavorável e a maioria dos autores recomendou a excisão precoce do gancho.1,2,5,6,10
A radiografia de glândulas (anteroposterior/lateral/oblíquica) não é muito útil no diagnóstico. Vistas radiográficas especiais podem ser usadas para confirmar o diagnóstico, incluindo:
-
Vistas do túnel do carpo como descrito por Hart e Gaynor11 com o punho em dorsiflexão completa. Entretanto, a dorsiflexão extrema pode ser dolorosa em pacientes em fase aguda.
-
Vista lateral parcialmente supinada (oblíqua inversa) com o punho em desvio radial máximo. O posicionamento preciso do punho é crucial porque a rotação do punho em poucos graus pode projetar o hamato atrás do arco carpal. Recomenda-se, portanto, a repetição das vistas antes de realizar os filmes finais para garantir uma posição perfeita.5,6
Uma varredura óssea permite distinguir entre desordens ósseas e de partes moles na região.
As varreduras de RM têm alta sensibilidade em mostrar necrose avascular do gancho de hamato, e um sinal alterado causado por edema de medula óssea é visto na presença de uma fratura.
Uma tomografia computadorizada de alta densidade com os punhos em “posição de oração” usando cortes de 2 mm no plano axial e sagital permite a comparação entre os dois punhos. É relatada uma sensibilidade de 100%, especificidade de 98,4% e precisão de 97,2%4 e é a técnica radiográfica de escolha no diagnóstico de gancho das fraturas do hamato.
As fraturas diagnosticadas em três meses podem ser tratadas de forma conservadora com imobilização envolvendo o quarto e quinto dedos.7,8 Casos tardios ou recorrentes são provavelmente melhor tratados com a excisão do gancho do hamato para evitar possíveis complicações como ruptura dos tendões flexores.1,2,5,6,10