Fita vaginal sem tensão (TVT): as nossas técnicas modificadas – soluções eficazes para a correcção do TVT pós-operatório

Passos

Passo 1

O paciente é colocado em posição de dorsolitotomia horizontal. Após a desinfecção, a bexiga é esvaziada através de um cateter de Foley transuretral. Anestésicos locais (0,5% de lidocaína e suprarenina) são injetados na pele abdominal, logo acima dos mons púbis e para baixo ao longo da parte posterior do osso púbico até o espaço de Retzius (Fig. 1). Duas pequenas incisões são feitas acima da borda superior do osso púbico, onde as agulhas do TVT serão colocadas mais tarde. Depois aplicamos anestésicos locais na parede vaginal sub e parauretal, aproximadamente 1 cm abaixo do meato uretral. Através do controle da ponta dos dedos, guiamos uma agulha longa e dobrada ao redor do osso púbico para infiltrar vaginalmente o espaço de Retzius e a fáscia pelvina. Os anestésicos locais somam até 50-80 ml e são frequentemente suplementados por sedativos intravenosos (por exemplo, remifentanil e ultiva).

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Passo 2

A uretra e o colo vesical serão identificados por um cabo metálico reto inserido no cateter de Foley. Uma incisão sagital de 1 cm de comprimento é feita na linha média da parede vaginal suburetral, começando cerca de 1,5 cm abaixo do meato uretral exterior (Fig. 2). A fim de evitar dificuldades de esvaziamento pós-operatório (por exemplo, incontinência de urgência), a incisão deve ser o mais parcimoniosa possível, pois o tecido parauretal não deve ser lesado.

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Passo 3

Lateralmente desta incisão, uma dissecção romba, estritamente subvaginal, é feita para cada lado da uretra pela tesoura Lexer (Fig. 3). Estes dois túneis, com a largura exata da fita Prolene, têm que ser criados sob a fascia vaginalis para que a tela Prolene inserida não afete a mucosa vaginal e consequentemente cause problemas.

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Passo 4

O inseridor metálico reto ajuda a lateralizar a uretra e a bexiga para a esquerda, do lado dorsal quando a agulha TVT é inserida na incisão parauretral direita preparada (Fig. 4). Primeiro, a ponta da agulha é direcionada em uma linha dobrada através do túnel subvaginal direito em direção ao diafragma urogenital e depois é girada precisamente sagitalmente.

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Passo 5

Ao baixar o cabo da agulha e sob controle da ponta do dedo, perfuramos a fáscia endopelvica. A agulha é guiada através do espaço retropúbico ao longo da parte de trás do osso púbico, através do espaço de Retzius, em direcção à incisão abdominal da pele, onde é trazida para cima. Aí permanece in situ e o cabo metálico é desconectado (Fig. 5). É importante orientar a agulha (em ângulo agudo) ao longo dos púbis, “raspando” o dorso do osso (Fig. 6). Este procedimento evita complicações como perfuração da bexiga, principalmente após cirurgias anteriores com cicatrizes pós-operatórias ao redor do cavum Retzii.

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Antes de começarmos com a cistoscopia para confirmar uma bexiga intacta, os passos 4 e 5 são repetidos com a segunda agulha do lado esquerdo da uretra. Nosso método modificado economizou tempo e não apresentou desvantagens durante os últimos 800 procedimentos de TVT realizados.

Passo 6

A guia do cateter metálico reto é removida, e a bexiga é preparada para citoscopia com 400 ml de solução salina. A citoscopia é realizada com uma óptica Storz de 70 graus, para que todas as áreas da mucosa vesical possam ser inspecionadas (Fig. 7). Em caso de perfuração, temos que remover a agulha TVT vaginalmente e iniciar uma nova passagem, novamente seguida pela cistoscopia.

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Passo 7

No caso de uma bexiga intacta, as agulhas são puxadas completamente através da pele abdominal e desconectadas da fita Prolene (Fig. 8). As pinças Kocher irão fixar as extremidades da fita. A funda TVT deve ficar plana contra a superfície daureta média. Agora podemos iniciar o teste de tensão. Pede-se ao paciente para tossir vigorosamente para verificar a continência urinária. Na presença de perdas urinárias, as extremidades da funda são ligeiramente puxadas até que a continência seja confirmada. Importante, a funda só deve estar solta à volta da uretra, sem tensão e sem elevação. Para um ajuste adequado, usamos uma tesoura Cooper colocada entre a fita e a uretra. As bainhas plásticas são removidas e as extremidades abdominais da fita são cortadas subcutâneamente. Não é necessária fixação para manter a fita adesiva. As incisões vaginais são suturadas por nós de Vicryl absorvíveis simples, e as incisões abdominais da pele são fechadas por fita adesiva. Preferimos que a bexiga não seja esvaziada durante 2 h. Uma bexiga cheia evita a hemorragia pós-operatória ao comprimir o espaço retropúbico. A nossa taxa de complicações no pós-operatório é de 0,3% e, portanto, muito inferior aos dados publicados anteriormente. Um grama de cefotiam (Spizef) é administrado peri-operatoriamente. As baixas taxas de complicações do TVT podem ser comparadas com as da colposuspensão .

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Tratamento de complicações

Perfuração da bexiga (até 11,6%) e sangramento (até 3,3%) são as complicações mais comuns observadas durante a cirurgia. Dificuldade de anulo (até 17%) é a complicação pós-operatória mais comum, o que muitas vezes leva à reoperação. Se o sling for colocado muito apertado ao redor da uretra (Fig. 9), o ângulo de inclinação reduzido de menos de 45 graus aumenta o risco de retenção urinária, diagnosticado por sonografia.

A razão para uma fita adesiva tensa não tem que ser apenas iatrogênica. Como a estrutura da tela Prolene retém a tração, ela corre o risco de obstrução pós-operatória e elevação da uretra, embora a funda tenha sido colocada corretamente. Por exemplo, a remoção das telas plásticas pode causar tração intra-operatória dentro da estrutura da tela, que é transferida pós-operatoriamente para a funda ao redor da uretra. Portanto, ajustes intra-operatórios repetidos, como soltar ou apertar o mesmo sling, devem ser evitados.

No caso de retenção urinária (>100 ml) e/ou um TVT muito apertado (diagnosticado por ultra-sonografia), procedemos da seguinte forma. (Não usamos mais os métodos comuns, como dilatação da uretra ou extensão da fita por um cabo Hegar, o que estreita a fita e reduz a estabilidade da malha.)

Desprendimento do TVT com anestesia local e/ou sedativos (i.v.)

Para expor a fita Prolene, temos que remover as suturas de Vicryl utilizadas para colpotomia suburetral (Fig. 10). Depois, um dos lados da funda é agarrado por uma pinça de Overhold. Enquanto o paciente é solicitado a tossir, o afrouxamento cuidadoso do TVT pode prosseguir, com o cirurgião sempre atento para não exagerar na correção. Na maioria dos nossos casos, o afrouxamento da fita Prolene foi bem sucedido. No entanto, outros materiais da fita que não a tela Prolene do TVT causaram dificuldades devido às suas diferentes estruturas de tela. Após a correção bem sucedida do TVT, a colpotomia pode ser fechada de forma normal. O afrouxamento do TVT, conforme descrito, só é possível nos primeiros 14 dias após a operação. Mas o que acontece se a fita adesiva estiver muito apertada e o paciente apresentar sintomas (por exemplo, dor ou dispareunia e/ou retenção urinária) após semanas, meses ou mesmo anos? A literatura oferece duas soluções. A primeira é a remoção completa da fita adesiva e a inserção de um TVT recém ajustado. Este procedimento está ligado a um traumatismo tecidual considerável e não garante o período pós-operatório sem complicações. A segunda é a divisão suburetral da fita adesiva . Este procedimento é recomendado no mínimo 2 meses após a cirurgia, pois o tecido deve ter atingido uma certa consistência para reduzir o reaparecimento da incontinência urinária de esforço. Portanto, desenvolvemos um método de extensão da fita individualmente ajustado por um Prolene-interponate.

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Extensão do comprimento do TVT

Passo 1

A mucosa vaginal é dissecada sobre uma distância horizontal de 1,5 cm, logo abaixo da fita colocada (Fig. 11). A funda exposta é cuidadosamente descolada do tecido conjuntivo e mobilizada para cada lado (cerca de 3 cm). Assim que os grampos Overhold fixam as extremidades de ambos os lados, a fita pode ser cortada em meia suburetração.

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Passo 2

A 1,5 cm×6,5-cm (largura × comprimento) O interponto Prolene- é cosido em ambas as extremidades da fita, sobrepondo-se a uma distância de 2 cm (Fig. 12). É usado um nó Vicryl único submerso.

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Passo 3

Testamos a tensão da fita recentemente ajustada, controlamos a hemorragia e resuturamos a mucosa vaginal (Fig. 13). Os antibióticos são administrados peri-operatoriamente. Até agora, realizamos 12 extensões TVT. Os pacientes foram acompanhados durante 18 meses por tonometria e ultra-sonografia, que mostraram bons resultados clínicos. No entanto, em três casos vimos erosão da fita adesiva. Em um caso, pôde ser resolvido pela terapia local de estrogênio. Em outro caso, a terapia com estrogênio não foi bem sucedida. Portanto, tivemos que expor a fita adesiva e cobri-la com tecido vaginal mobilizado. Depois disso, um período pós-operatório de 1 ano foi livre de complicações. Uma paciente com dispareunia foi tratada em outra clínica, onde o TVT foi completamente removido. Aqui, não temos dados sobre o resultado. Pela nossa experiência, recomendamos agora uma terapia de estrogênio local persistente após cada extensão do TVT. Além disso, se possível, o TVT deve ser coberto com tecido vaginal mobilizado adicional durante o fechamento da colpotomia.

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Redução do comprimento do TVT

Se a fita adesiva for colocada muito solta ao redor da uretra, o TVT é ineficaz. A incontinência urinária de esforço persistirá e torna necessária uma correcção do TVT reduzindo o comprimento.

Passo 1

Alcançar expomos a fita adesiva, separamo-la do tecido conjuntivo e fixamo-la com duas pinças de Overhold (Fig. 14). Em seguida, nós aplicamos um pedaço da fita suburetral (~1 cm).

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Passo 2

Um interponto Prolene (4 cm×1,5 cm) é colocado atrás da fita trançada para que as extremidades individualmente corrigidas possam ser costuradas por nós simples (Fig. 15). Novamente, o fechamento geral da mucosa vaginal segue.

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