Fissuras Anal: A Real Pain

Overview

Fissuras anais são mais prováveis de ocorrer na linha média posterior relativamente não suportada da parede anal. As fissuras anais começam como lágrimas agudas: elas podem ser superficiais como um corte de papel ou tão profundas que dividem a derme até o músculo esfíncter subjacente. A maioria das fissuras agudas sara espontaneamente em poucas semanas, especialmente se a constipação se resolver. Lágrimas que não cicatrizam em 6 semanas são consideradas crônicas.4 Fissuras anais crônicas (FACs) frequentemente causam mudanças estruturais na área anal. Os profissionais de saúde reconhecem 4 mudanças comuns indicativas de FACs4:

• Exposição das fibras musculares do esfíncter anal
• Papilas anais fibrosas
• Papilas anais hipertróficas
• Bordos da ferida endurecida

Pesquisadores identificaram as possíveis causas das FACs, mas sua etiologia exata permanece pouco clara. Os pacientes que têm hipertonia ou hipertrofia do esfíncter anal têm maior probabilidade de desenvolver FAC. Alterações anais contribuem para o espasmo do músculo esfíncter anal interno, prejudicando o fluxo sanguíneo para a mucosa anal e a cicatrização. Mulheres que deram à luz recentemente, assim como pacientes com doença de Crohn, também estão em risco elevado.1,5 Pacientes que apresentam uma fissura anal estão em risco aumentado de desenvolver episódios futuros.2,6

Pacientes com FAC mais frequentemente procuram cuidados para a dor,7 mas relatam outros sintomas (Tabela 2,3,5). As fissuras causam dor excruciante; para não exacerbar a dor, os clínicos evitam realizar um exame retal digital ou endoscopia. Se as fissuras requerem exame interno, os clínicos administram anestesia.3,5

Stepping Up Care

Esfincterotomia interna lateral cirúrgica (LIS) – o padrão ouro para tratamento da FAC – proporciona resolução completa em 94% a 100% dos pacientes.8-10 Como algum grau de incontinência fecal ou gás após a cirurgia é comum, a maioria dos clínicos recomenda medidas conservadoras antes de aconselhar os pacientes a considerar a cirurgia.5 Cerca de metade dos pacientes cicatrizam usando medidas conservadoras.11

Para começar, os pacientes podem modificar seu estilo de vida e implementar medidas de autocuidado. Como a constipação é uma preocupação séria, os pacientes devem aumentar o consumo de fibras alimentares e de água. Os amaciadores de fezes também são importantes porque os pacientes devem evitar esforços durante os movimentos intestinais. Além disso, os pacientes devem limpar suavemente as regiões anais.5

Se a fissura não responder, a próxima intervenção é a suplementação de fibras para amolecer e afundar as fezes. Qualquer suplemento de fibra OTC pode ser usado; a preferência do paciente é importante. Banhos curtos (<20 min) em água morna simples podem relaxar o esfíncter e promover a cura. Qualquer forma de sabonete ou banho de espuma deve ser evitada, pois pode secar e irritar a área. Cremes não perfumados e emolientes também podem aliviar uma fissura anal simples e aguda, mas são menos propensos a ajudar a CAF. Alguns clínicos prescrevem creme de hidrocortisona ou pomada de lidocaína.5

Farmacologic Sphincterotomy

Desde o início dos anos 90, os prescritores têm usado esfíncterotomia farmacológica para FAC que não respondem a medidas conservadoras. Essa intervenção surgiu de pesquisas que demonstraram que o óxido nítrico (NO) é um neurotransmissor crítico mediador do relaxamento do esfíncter anal interno, o que sugeriu que o trinitrato glicerílico doador de NO (GTN) poderia reduzir a pressão de repouso.12-14 Além disso, foi verificado que os bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs) relaxam o esfíncter anal interno bloqueando o fluxo de cálcio para o citoplasma das células musculares lisas.15 Os nitratos e CCBs são geralmente aplicados topicamente.

Aplicados analmente, a nitroglicerina ointmente – em forças inferiores às usadas para angina – dilata os vasos sanguíneos diariamente por até 3 semanas e aumenta o fluxo sanguíneo. O efeito secundário primário associado à nitroglicerina 0,4% de pomada é a dor de cabeça dentro de 30 minutos após a administração. As dores de cabeça tendem a diminuir com o tempo, à medida que os pacientes desenvolvem tolerância. Os pacientes podem minimizar as dores de cabeça permanecendo sentados ou deitados após a aplicação, evitando exercício imediatamente após, e tomando analgésicos OTC (excepto aspirina) profilacticamente. Independentemente disso, até 20% dos pacientes descontinuam a pomada nitroglicerina devido à dor de cabeça.16,17

Os homens devem abster-se de usar pomada nitroglicerina nas 24 horas seguintes à tomada de medicamentos para disfunção erétil (por exemplo, sildenafil, tadalafil, vardenafil) porque a combinação pode reduzir significativamente a pressão arterial. Os pacientes que recebem tratamento para hipertensão ou dor de cabeça são candidatos pobres para esta abordagem.17

Calcium Channel Blockers: Encontrar uma Espátula

Nifedipina (0,2% a 0,5% gel) e diltiazem (2% creme) diminuem a pressão média de repouso anal e melhoram a cicatrização da fissura. 18,19 Vários estudos sugerem que os CCBs tópicos são tão eficazes quanto o GTN e têm menos efeitos colaterais. Os CCBs podem causar dor de cabeça leve em até 25% dos pacientes.20-22 Um único estudo comparando a nifedipina tópica com o LIS encontrou taxas de cicatrização de 97% e 100%, respectivamente, às 8 semanas, com resultados sustentados aos 19 meses.23 Estes tópicos precisam ser compostos, e os farmacêuticos devem observar que este é um uso fora do rótulo.24

Outro uso de toxina botulínica

Para tratar a FAC, os clínicos têm usado toxina botulínica em doses de 5 a 100 U, com técnicas variadas. Este é um uso não indicado no rótulo. Injectar uma pequena dose de onabotulinumtoxinA no esfíncter anal paralisa e relaxa o músculo durante vários meses. Uma meta-análise de 180 pacientes, incluindo estudos comparando toxina botulínica e pomada nitroglicerina, encontrou taxas de cura iguais, mas mais efeitos secundários e dores de cabeça entre os utilizadores de nitroglicerina.23 Possíveis efeitos secundários incluem dor no local da injecção ou incontinência anal temporária e ligeira. Além disso, o custo associado a este agente pode ser alto; ele está disponível apenas em frascos de 50, 100 e 200-U, e o uso de um frasco parcial desperdiça o restante.25

Medidas cirúrgicas

LIS é geralmente feito em uma clínica ambulatorial. O cirurgião corta uma pequena porção do músculo do esfíncter anal para reduzir espasmo e dor e promover a cura. O sucesso documentado do procedimento é manchado pelo risco de enfraquecimento irreversível do esfíncter anal. Entre 3% e 16% dos pacientes apresentam diminuição do controle esfincteriano pós-cirúrgico das fezes ou gases,8-10 portanto, os clínicos reservam o SIL para pacientes nos quais as medidas mais conservadoras e menos onerosas falham.

Endnote

Cost é uma consideração séria para os pacientes com FAC e suas seguradoras. Uma meta-análise examinou os custos associados à progressão racional das intervenções (Figura Online). O tratamento resultou em custos de $290 para 29 pacientes que usaram nitroglicerina sozinhos, $3387 para pacientes que usaram nitroglicerina mais cirurgia, $20.580 para pacientes que usaram nitroglicerina e depois botulinum, e $9025 para pacientes que usaram nitroglicerina mais botulinum mais cirurgia.6 Isto confirma que uma abordagem gradual à fissura anal26 (Figura Online) é viável, econômica e altamente bem sucedida.

Ms. Wick é professor visitante da Universidade de Connecticut.

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