Estratégias de Anticoagulação após a Substituição da Válvula Bioprótese: O que devemos fazer?

Mais de 200.000 pessoas foram submetidas à substituição da valva aórtica transcateter (TAVR), e a cada ano aproximadamente 140.000 pacientes recebem uma valva bioprótese cirúrgica.1,2 Apesar deste volume crescente, a estratégia ideal de anticoagulação pós-operatória é muitas vezes pouco clara. Especificamente, duas questões ressaltam a dificuldade na tomada de decisão para estes cenários clínicos comuns:

1. Nos meses iniciais após a troca valvar bioprótese, que complicações estamos tentando reduzir com a anticoagulação?
2. A anticoagulação deve ser fornecida a todos os pacientes para reduzir estas complicações? Ou deveríamos ter uma abordagem mais seletiva baseada em fatores de risco?

Riscos trombóticos após substituição da válvula bioprostética

Tradicionalmente, a lógica da anticoagulação nos primeiros meses após a troca cirúrgica da válvula tem sido mitigar as complicações trombóticas, presumivelmente relacionadas ao material de sutura e a um anel de costura ainda não coberto com biofilme e endotelizado.3,4 As possíveis complicações trombóticas subseqüentes são três vezes: eventos tromboembólicos, trombose evidente da válvula e trombos subclínicos organizados que podem prejudicar a função da válvula a longo prazo. Apesar da freqüência da troca valvar bioprótese, os dados relacionados a essas complicações são limitados, em parte porque esses eventos são aparentemente infrequentes.

Uma meta-análise recente destacou a baixa taxa de eventos após a troca valvar bioprótese. Nesta análise de 31.740 pacientes, predominantemente com troca valvar aórtica cirúrgica, ocorreram eventos tromboembólicos precoces em 145 pacientes (1%) tomando antagonistas de vitamina K e 262 pacientes (1,5%) não tomando antagonistas de vitamina K (odds ratio 0,96; intervalo de confiança 95%, 0,60-1,52).5 Se formos de supor que há, de fato, um aumento de 0,5% nas complicações tromboembólicas nos primeiros meses após a troca cirúrgica da valva aórtica em pacientes que não tomam antagonistas de vitamina K, então um ensaio controlado randomizado com potência apropriada exigiria aproximadamente 15.500 pacientes.6 Até o momento, foram realizados 2 ensaios randomizados, totalizando 268 pacientes.7,8 Dado o pequeno número de pacientes, a falta de uma diferença estatisticamente detectável nos 2 grupos não é surpreendente.

Na ausência de grandes ensaios aleatórios controlados, os clínicos devem recorrer a estudos observacionais para obter insights, como a análise do Registro Nacional de Pacientes Dinamarquês.9 Neste estudo de 4.075 pacientes com substituição da valva aórtica bioprótese, a interrupção da warfarina foi associada ao aumento de eventos tromboembólicos e mortes cardiovasculares 1-6 meses após a cirurgia. Curiosamente, embora a taxa de AVC tenha aumentado nos primeiros 3 meses no grupo de tratamento, o número de AVC entre 3 e 6 meses não foi diferente entre os pacientes que continuaram ou interromperam a warfarina, embora tenha havido apenas 21 eventos durante esse período. Além disso, não houve diferença nos eventos de sangramento entre 3 meses e 1 ano. Esta observação é contrária aos relatos anteriores e à experiência clínica de que pacientes com warfarina têm maior probabilidade de serem hospitalizados por sangramento.5 Portanto, as conclusões dos autores quanto à mortalidade cardiovascular e eventos tromboembólicos podem ter sido relacionadas à confusão residual. Especificamente, pode não ter havido diferença nos eventos de sangramento porque os clínicos estavam menos propensos a iniciar ou continuar a anticoagulação nos pacientes de maior risco.

Felizmente, em comparação com os eventos tromboembólicos, os dados publicados fornecem ainda menos informações sobre associações inferenciais para trombose da válvula bioprótese. Poucos eventos foram relatados e a maioria da literatura está confinada a séries de casos e experiências de um único centro.10 Consequentemente, a incidência de trombose da válvula bioprótese não está bem definida, embora em um estudo, apenas 8 de 4.568 pacientes com valvas aórticas biopróteses requereram reoperação para estenose aórtica relacionada ao trombo.11 Da mesma forma, o papel da trombose clinicamente silenciosa e da possível degeneração acelerada da valva bioprótica é em grande parte desconhecido.

Anticoagulação seletiva após substituição da válvula bioprótese

Baseada em uma magnitude pouco clara de benefício e um risco de sangramento bem aceito, a anticoagulação universal após substituição da válvula aórtica bioprótese é difícil de justificar; esta incerteza é refletida pela recomendação Classe IIb nas diretrizes de cardiopatias valvulares da American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) de 2014.12 Entretanto, situações clínicas específicas podem surgir quando a anticoagulação deve ser mais fortemente considerada. Por exemplo, em um estudo recente de caso-controle, incluindo 46 pacientes com reoperação para trombose da valva aórtica bioprática, um aumento >50% nos gradientes médios de Doppler no ecocardiograma a partir da linha de base, aumento da espessura da cúspide e mobilidade anormal da cúspide foram todos associados à trombose valvar.13 Portanto, um ensaio de anticoagulação e ecocardiograma de acompanhamento para avaliar os gradientes de Doppler poderia ser considerado nesses pacientes14, embora a extensão em que a função valvar a curto e longo prazo é modificada pela anticoagulação não esteja clara.

Além disso, pacientes com uma valva mitral bioprótese parecem estar em maior risco para eventos tromboembólicos e trombose valvar (ver Caso Ilustrativo, com Figuras 1-2 e Vídeos 1-2, abaixo). Como a substituição da válvula mitral bioprótese é muito menos comum que a substituição da válvula aórtica, os dados são ainda mais limitados. Entretanto, em um estudo monocêntrico de 216 pacientes com substituição valvar mitral bioprótica, 10 (5%) tiveram um acidente vascular cerebral isquêmico em 6 meses.15 Além disso, em outro estudo de 149 pacientes consecutivos, 9 (6%) desenvolveram trombose valvar mitral bioprótica.16 Portanto, pacientes com substituição valvar mitral bioprótese parecem estar em maior risco e a anticoagulação de rotina deve ser considerada por 3-6 meses, novamente refletida pela recomendação de Classe IIa nas diretrizes de cardiopatia valvar ACC/AHA de 2014.12

Caso Ilustrativo: Trombose da Valva Mitral Bioprótese

Uma mulher de 71 anos de idade apresentou insuficiência cardíaca 8 meses após a substituição da valva mitral bioprótese por estenose mitral reumática. No pós-operatório, havia sido tratada com coumadin por 3 meses e continuou com aspirina. Não apresentava história de fibrilação atrial e tinha sido afebril e hemoculturas negativas.

Video 1

Figura 1

Video 2

Figure 2

Finalmente, e talvez o mais controverso, é se nossa abordagem da anticoagulação deve ser diferente para pacientes que tiveram TAVR. O padrão inicial tem sido tratar estes pacientes com aspirina e clopidogrel porque esta foi a abordagem realizada nos ensaios randomizados. Mais recentemente, com a angiografia de tomografia computadorizada tetradimensional (ATC) com eletrocardiograma, redução da mobilidade do folheto valvar aórtico bioprótese e espessamento hipoatenuado do folheto têm sido descritos, implicando em trombose valvar.17,18 Muitas vezes, esses pacientes são assintomáticos e apresentam gradientes Doppler normais no ecocardiograma, sugerindo que esses achados podem ser subclínicos. É importante ressaltar que essas anormalidades da ATC podem se resolver com warfarina, e a falta de anticoagulação inicial está surgindo como um possível fator de risco.19 No momento, entretanto, esses achados de imagem são de importância clínica pouco clara.20 Felizmente, um estudo randomizado, GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes) comparando rivaroxaban a antiplatelet therapy after TAVR está em andamento e deve fornecer uma visão valiosa.21 Ainda assim, apesar de uma estimativa de 1.520 pacientes, o estudo pode não ser adequadamente alimentado para eventos clínicos.

Conclusões

Overall, em pacientes com válvulas bioprótese, eventos tromboembólicos não-procedurais precoces são incomuns. Além disso, a incidência de trombose valvar aberta é provavelmente baixa, e o efeito da trombose valvar subaguda na durabilidade da válvula ainda está sendo definida. Dadas estas observações, juntamente com o aumento do risco de sangramento com warfarina, defendemos uma abordagem seletiva para a anticoagulação pós-operatória (Figura 3). Para pacientes com valvas aórticas biopróticas, a anticoagulação por 3-6 meses está indicada em pacientes com fatores de risco estabelecidos, como a fibrilação atrial. Baseado em evidências emergentes recentes, a anticoagulação e o acompanhamento próximo devem ser considerados em pacientes com achados ecocardiográficos ou ATC anormais, tais como aumento inexplicável de gradientes valvares Doppler ou espessamento hipoatenuado da cúspide. Finalmente, ainda que menos dados estejam disponíveis, pacientes com valvas mitrais biopróteses parecem estar em maior risco de complicações trombóticas, sendo recomendada a anticoagulação de rotina por 3-6 meses.

Figure 3: Proposta de Abordagem à Anticoagulação após Substituição da Valva Bioprótese

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Tópicos Clínicos: Gerenciamento da Anticoagulação, Arritmias e EP Clínica, Cirurgia Cardíaca, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Angiografia e Intervenção Cardiovascular Invasiva, Angiografia Não-Invasiva, Doença Cardíaca Valvular, Gerenciamento da Anticoagulação e Fibrilação Atrial, Fibrilação Atrial/ Arritmias Supraventriculares, Cirurgia da Aorta, Cirurgia Cardíaca e Arritmias, Cirurgia Cardíaca e Insuficiência Cardíaca, Cirurgia Cardíaca e VHD, Insuficiência Cardíaca Aguda, Intervenções e Imagem, Intervenções e Doenças Cardíacas Estruturais, Angiografia, Ecocardiografia/Ultrasom, Imagem Nuclear

Keywords: Válvula Aórtica, Estenose da Valva Aórtica, Fibrilação Atrial, Aspirina, Bioprótese, Estudos de Caso-Controle, Angiografia, Constricção, Patologia, Ecocardiografia, Transesofágica, Eletrocardiografia, Insuficiência Cardíaca, Doenças da Válvula Cardíaca, Prótese de Válvula Cardíaca, Válvula Mitral, Estenose da Válvula Mitral, Reoperação, Fatores de Risco, AVC, Suturas, Trombose, Ticlopidina, Substituição da Válvula Aórtica Transcatadora, Vitamina K, Warfarin

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