INTRODUÇÃO
Medição da espessura da íntima-média carotídea (CIMT) com ultra-som pode detectar espessamento da parede arterial durante as fases iniciais da aterosclerose antes que os lúmens fiquem comprometidos.1 Tem sido demonstrado que a CIMT tem relação com a incidência e prevalência da aterosclerose em todas as suas formas clínicas2-4 e os fatores de risco cardiovascular são preditores da CIMT.5 Da mesma forma, tem sido observado que a CIMT regride após tratamento farmacológico para diferentes fatores de risco cardiovascular.6 Portanto, a CIMT é considerada um marcador substituto de doença cardiovascular, um fator de risco independente e uma ferramenta para a detecção precoce da aterosclerose.1
O objetivo principal do estudo foi determinar a média e a máxima de CIMT nos 3 segmentos mais estudados das artérias carótidas em aterosclerose – artéria carótida comum (PCC), seio carotídeo (SC) e artéria carótida interna (ACI) – em uma população sem fatores de risco cardiovascular conhecidos, para servir de referência para CIMT normal e também para identificar pacientes com maior aterosclerose em nossa população. O objetivo secundário foi estudar fatores determinantes da CIMT em indivíduos sem nenhum fator de risco cardiovascular tradicional.
MÉTODOS
Entre Janeiro de 2006 e Junho de 2008, foram recrutados 218 sujeitos entre o pessoal do Hospital Universitário Miguel Servet, Saragoça, Espanha, e pessoal e estudantes da Universidade de Saragoça, Espanha, com a Faculdade de Medicina particularmente representada, e o programa de formação “Universidade da Experiência” dirigido a indivíduos com mais de 60 anos de idade. O objectivo era obter uma amostra que incluísse pelo menos 10 homens e 10 mulheres em cada uma das 6 faixas etárias pré-estabelecidas entre os 18 e os 80 anos. Os critérios de inclusão foram ausência de histórico pessoal de doença cardiovascular, ausência de doença cardiovascular prematura em parentes de primeiro grau, consumo de cigarros inferior a 15 anos (número de cigarros fumados por dia em maços, multiplicado pelo número de anos de tabagismo), ausência de diagnóstico de dislipidemia, hipertensão arterial ou diabetes mellitus e ausência de doenças graves que exigissem internação hospitalar no último ano. Foi obtido o consentimento informado por escrito de cada participante, de acordo com o protocolo aprovado pelo comitê de ética do nosso hospital.
Os dados clínicos e laboratoriais coletados são apresentados na Tabela 1. O procedimento para obtenção destes dados foi descrito anteriormente.7
A medição do CIMT foi realizada na parede posterior de ambas as artérias carótidas por ultra-som modo B com um aparelho de ultra-som Acuson Sequoia equipado com uma sonda linear de 8 cm operando a 8 MHz. Foram obtidas imagens de 6 territórios: centímetro final do CCA, do CS e o primeiro centímetro do ICA de ambos os lados.1 Um único investigador (AMB), acreditado pelo laboratório de imagem vascular do Academic Medical Center of Amsterdam, Holanda, fez as leituras usando o software dedicado eTRACK1.
Subjetos com IMC >30, pressão arterial >160/90 mm Hg, colesterol lipoproteico de baixa densidade (LDL-C) >160 mg/dL, colesterol lipoproteico de alta densidade (HDL-C) 200 mg/dL, glicemia >125 mg/dL, creatinina >2 mg/dL, ou tirotropina >6 µU/mL foram excluídos.
Variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como médias (DP) enquanto que aquelas sem distribuição normal foram expressas como mediana . A diferença nos valores médios entre homens e mulheres foi testada usando o teste t de Student ou o teste Mann-Whitney U. A análise de variância foi usada para testar as diferenças nas médias entre CCA, CS e ICA. Para determinar quais variáveis foram preditivas de CIMT, foi utilizado um modelo de regressão linear multivariada. Um modelo linear geral foi utilizado para ajustar os valores às variáveis independentemente associadas ao CIMT.
RESULTADOS
No total, 221 sujeitos foram selecionados e 138 foram incluídos na análise final (64 homens e 74 mulheres). Oitenta e três sujeitos (46 homens e 37 mulheres) foram excluídos pelas seguintes razões: 41 para LDL-C >160 mg/dL, 25 para consumo de cigarro >15 anos de embalagem, 10 para IMC >30, 10 para pressão arterial >160/90 mmHg, e 2 por outros motivos.
As variáveis clínicas, laboratoriais e de ultra-som são apresentadas na Tabela 1. Os homens tinham CIMT médio e máximo mais altos em comparação com as mulheres. As diferenças entre os sexos tenderam a diminuir em pacientes com idade superior a 50 anos (Figura 1).
Figura 1. Comparação da espessura média máxima da íntima-média carotídea (CIMT) entre os grupos etários de acordo com o sexo.
Nos homens, o limite superior de normal (percentil 75 da distribuição) da média da CIMT nos 6 territórios variou de 0,59 mm naqueles com menos de 25 anos a 0,95 mm naqueles com mais de 65 anos (Tabela 2). Nos indivíduos de 25-45 anos de idade, este valor foi de 0,66 mm. A partir dos 45 anos de idade, observou-se um aumento notável do CIMT. Nas mulheres, o limite superior de normalidade para a CIMT média variou de 0,52 mm nas menores de 25 anos a 0,93 mm nas maiores de 65 anos (Tabela 2). Os limites superiores (percentil 75 da distribuição) da CIMT dos valores médios máximos dos 6 territórios por faixa etária variaram de 0,81mm a 1,11mm nos homens e de 0,66mm a 1,13mm nas mulheres (Tabela 3). Em relação ao estudo por segmentos, em todas as faixas etárias e em ambos os sexos, foram registradas as maiores médias e máximas de CIMT no seio (Tabelas 2 e 3).
Age foi o principal fator determinante do espessamento carotídeo de todos os segmentos. O CIMT médio dos 6 segmentos foi o preditor mais forte do modelo (r2 ajustado = 0,669). Além da idade (b=,662; PP=,027), pressão arterial sistólica (PAS) (b=,135; P=,029) e LDL-C (b=,131; P=,029). Entretanto, o nível de HDL-C não foi um preditor independente. Para cada ano de vida, foi encontrado um aumento na média de CIMT de 0,005 mm nos 6 segmentos. Para CIMT máximo médio, o aumento foi de 0,008 mm para os 6 segmentos.
No ajuste dos valores de CIMT para idade e sexo, foi observada uma associação positiva entre espessamento carotídeo e níveis de PAS e LDL-C (Figura 2). O aumento do CIMT ocorreu para qualquer aumento da PAS, mas foi mais acentuado acima de 120 mmHg. Situação semelhante foi observada para os níveis de colesterol LDL >125 mg/dL.
Figura 2. Média marginal estimada de espessura máxima da íntima-média carotídea (CIMT) ajustada para idade, sexo e colesterol lipoproteico de baixa densidade (LDLC) por quintis de pressão arterial sistólica (A) e média marginal estimada de CIMT máxima ajustada para idade, sexo e pressão arterial sistólica por quintis de LDL-C (B).
DISCUSSÃO
Os valores obtidos permitem determinar a distribuição da CIMT em indivíduos sem fatores de risco cardiovascular tradicional. A CIMT nesta população é fortemente dependente da idade e, em menor grau, do sexo, e por isso apresentamos os valores por faixa etária e sexo. A população estudada corresponde, em geral, a um estrato sociocultural elevado. No entanto, acreditamos que este viés não afeta a validade dos resultados. Escolhemos como limite do normal os valores médios e máximos de CIMT de 6 segmentos carotídeos para cada faixa etária, pois isso proporciona uma informação mais consistente e complementar do que os dados que utilizam apenas a PCC.2-5 No entanto, escolhemos o percentil 75 como limite superior do normal, com referência a outros estudos populacionais.2,4 Nossos valores para normal estão dentro dos 2 primeiros quintis da distribuição do CIMT do Estudo de Saúde Cardiovascular.3 Nos grupos daquele estudo, o risco de infarto e AVC foi muito baixo (1,1%/ano), pois os sujeitos tinham mais de 65 anos, com média de idade de 72,5 anos. Por outro lado, nossos valores são inferiores aos dos indivíduos que não desenvolveram doença cardiovascular no estudo ARIC, que teve distribuição etária semelhante à da nossa amostra.2 Junyent et al8 estudaram um grupo de indivíduos com perfil lipídico normal mas, ao contrário do nosso estudo, esses autores não excluíram indivíduos com outros fatores de risco e mediram apenas a PCC. Os valores para PCC em nosso estudo estavam em grande parte em linha com seus valores.8
Age é a principal variável relacionada ao espessamento carotídeo em todos os segmentos, tanto em homens quanto em mulheres, em nosso estudo e na maioria dos estudos da população em geral.2-5 As alterações observadas não seguiram um modelo linear. O espessamento da CIMT é mais acentuado a partir dos 40 anos nos homens e 50 anos nas mulheres, de acordo com o observado em outras populações.2 A PAS e o LDL-C estão associados de forma muito mais fraca à progressão da CIMT, embora a associação seja mais forte para PAS acima de 120 mmHg e LDL-C acima de 125 mg/dL. Isto reforça o papel destes 2 fatores de risco, mesmo na faixa atualmente não considerada como patológica.
ACONTECIMENTOS
Os autores agradecem Johan Gort e Eric de Groot (Academic Medical Center, Amsterdam, Holanda).
FIS: PI06/0365 e RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 e Professionals With Specialist Healthcare Training (boletim estatal espanhol de 8 de Julho de 2005).