Desenho do estudo
Este estudo é um estudo observacional retrospectivo de 112 pacientes submetidos à esofagectomia total toracoscópica e laparoscópica de Ivor Lewis para carcinoma esofágico no Centro Médico Wexner do Estado de Ohio, entre maio de 2014 e junho de 2018. Durante este período, foram realizados 171 procedimentos de esofagectomia de Ivor Lewis para o carcinoma esofágico. Foram realizadas 41 toracotomias abertas (toracotomia lateral posterior direita) e 130 esofagectomias laparoscópicas e toracoscópicas do Ivor Lewis. Para este estudo foram selecionados 112 pacientes que receberam quimiorradiação neoadjuvante antes de serem submetidos à esofagectomia laparoscópica e toracoscópica de Ivor Lewis para este estudo. Os prontuários e prontuários eletrônicos de todos os pacientes foram revisados e os dados foram coletados de forma desidentificada. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional do Estado de Ohio e a exigência de consentimento livre e esclarecido foi dispensada. Todos os pacientes foram clinicamente estadiados antes do início do tratamento com endoscopia, tomografia computadorizada (TC), histórico clínico e exame físico. A ultrassonografia endoscópica (EUS) foi realizada em 83,93% (94/112) dos pacientes e as tomografias por emissão de pósitrons (PET) foram realizadas em todos os 112 (100%) pacientes antes da esofagectomia. Todos os pacientes receberam quimiorradiação neoadjuvante antes da esofagectomia toracoscópica e laparoscópica total. O regime de quimiorradiação neoadjuvante consistiu de Carboplatina e Paclitaxel e doses simultâneas de radiação que variaram de 45 Gray a 50,4 Gray. O regime de quimiorradiação neoadjuvante foi concluído em 6-8 semanas.
Todos os pacientes foram submetidos à avaliação de risco pré-operatória com teste de estresse cardíaco, teste de função pulmonar, histórico e físico. A comorbidade cardíaca foi registrada se houvesse história de infarto agudo do miocárdio ou cirurgia de revascularização do miocárdio prévia ou procedimento de stent coronariano percutâneo. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foi registrada como comorbidade se houvesse diagnóstico prévio de asma, enfisema ou bronquite crônica. As frações de ejeção pré-operatórias foram obtidas a partir dos relatos do ecocardiograma. Os valores de volume expiratório forçado em 1 s (VEF1) e capacidade de difusão (DLCO) por cento previstos foram registrados a partir dos laudos do teste de função pulmonar pré-operatório. Os pacientes com escore de desempenho ECOG maior que 2 não foram tipicamente selecionados para serem submetidos à esofagectomia laparoscópica e toracoscópica de Ivor Lewis. Os pacientes foram submetidos a uma laparoscopia diagnóstica e a um procedimento de desvascularização gástrica em média 18,2 dias ± 14,7 antes da esofagectomia. A artéria gástrica esquerda, a veia coronária e os vasos gástricos curtos foram divididos durante o procedimento de desvascularização gástrica .
Técnica cirúrgica para a esofagectomia laparoscópica e toracoscópica total de Ivor Lewis.
A mobilização laparoscópica e o preparo do conduto gástrico para todos os casos desta série foi realizada pelo autor KAP, que é um cirurgião geral de acesso mínimo. O paciente é posicionado sobre a mesa da sala de cirurgia na posição supina. Um tubo de duplo lúmen, linha arterial e cateter peridural são colocados pelo anestesiologista. É realizada uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) para confirmar a localização do tumor esofágico. Após a insuflação da agulha no abdômen, são colocadas cinco portas laparoscópicas para a porção abdominal do procedimento. Estas incluem uma porta de 10 mm à esquerda da linha média aproximadamente 4 cm acima do umbigo, uma porta de 12 mm no quadrante superior esquerdo, uma porta de 5 mm no abdômen médio esquerdo e uma porta de 15 mm no quadrante superior direito. Um retractor auto-retensivo é colocado na posição epigástrica para retrair o segmento lateral esquerdo do fígado e expor o hiato esofágico. A maior curvatura do estômago é mobilizada através da divisão do ligamento gastrocolíaco com dissecção ultra-sónica, tendo o cuidado de preservar a artéria gastroepiplóica direita. Esta dissecção é realizada até o nível da origem da artéria gastroepiplóica. Uma manobra formal de Kocher não é realizada a menos que seja necessária para permitir que o piloro atinja o nível do hiato esofágico. O ligamento gastro-hepático é incisado e o hiato é dissecado circunferencialmente e um dreno de Penrose é colocado ao redor do esôfago distal. O esôfago distal é mobilizado para o nível da veia pulmonar inferior e cuidados são tomados para manter os linfonodos abdominal superior e mediastinal inferior com a peça. Após a mobilização gástrica completa, é criado um conduto gástrico de 5 cm de largura utilizando múltiplas aplicações do grampeador endoscópico Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) ao longo da menor curvatura. O conduto gástrico é então suturado ao aspecto distal da peça de esofagogastrectomia. Os procedimentos de esvaziamento gástrico e colocação do tubo de jejunostomia não são rotineiramente realizados.
A porção toracoscópica de todos os casos foi realizada pelo autor REM, que é um cirurgião torácico geral. Para a toracoscopia direita, os pacientes foram posicionados em decúbito lateral esquerdo e foram utilizadas três portas toracoscópicas direitas e uma pequena incisão de acesso sem espessamento das costelas. Uma porta de 12 mm é colocada na 8ª linha axilar posterior do espaço intercostal para o toracoscópio de 10 mm. Uma porta de 12 mm é colocada no 5º espaço intercostal da linha axilar anterior, e uma incisão de acesso de 3 cm é feita no 9º espaço intercostal para retirada da peça e colocação do grampeador circular do EEE. Uma porta de 12 mm é colocada abaixo da ponta da omoplata. O esôfago e o tecido linfático são dissecados circunferencialmente desde o hiato até cerca de 2 cm acima da veia ázigos. O esôfago é dividido com um agrafador Endo GIA linear ao nível da veia ázigos. O conduto e a amostra são então puxados suavemente para o tórax direito, tendo muito cuidado para não torcer o conduto gástrico. Uma bigorna de 25 mm (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) é passada trans-oralmente através de uma pequena esofagotomia na linha de agrafagem do coto esofágico. A anastomose é completada pela união da bigorna com o grampeador de 25 mm de ponta a ponta (EEA) (Medtronic, Boulder, CO) inserido através de uma gastrotomia na ponta do conduto gástrico. O grampeador EEA é colocado ao longo da maior curvatura e é criada a anastomose esofagogástrica. Uma sonda nasogástrica é então passada sob visão directa para o conduto gástrico. A gastrotomia é então ressecada com 2-3 aplicações do agrafador Endo GIA. A anastomose é coberta com omento redundante ou pleura mediastinal. Um estudo de andorinha de bário é obtido no dia pós-operatório número 6 para avaliar a anastomose esofagogástrica para um vazamento.
Complicações pós-operatórias foram relatadas como vazamento anastomótico, necrose do conduto, estrictura anastomótica, pneumonia, insuficiência respiratória, pneumotórax, fístula de via aérea, fibrilação atrial, quilotórax e atelectasia. O sistema de estratificação de gravidade Clavien-Dindo foi utilizado para descrever a gravidade das complicações pós-operatórias. Os vazamentos anastomóticos foram diagnosticados pela observação de extravasamento do contraste oral na anastomose esofagogástrica em um esofagrama de contraste e/ou pela observação clínica direta. A necrose das condutas foi relatada em casos envolvendo deiscência anastomótica completa e isquemia das condutas que exigiram gastrectomia completa e desvio esofágico. A insuficiência respiratória foi definida como a necessidade de reintubação para disfunção respiratória isolada durante o período pós-operatório ou o início de oxigênio de alto fluxo para hipoxemia aguda. A pneumonia foi diagnosticada se os pacientes desenvolveram um infiltrado nos estudos de imagem do tórax com febre associada e receberam antibioticoterapia. Uma mortalidade pós-operatória foi definida como uma morte ocorrida durante a hospitalização ou nos 90 dias seguintes à esofagectomia. A admissão na UTI durante o período pós-operatório e readmissão no hospital até 30 dias após a alta também foram registradas.
Análise estatística
Variáveis categóricas foram relatadas em números absolutos e frequências. As variáveis contínuas foram testadas quanto à presença de distribuição normal e relatadas como médias aritméticas com desvio padrão (DP), ou mediana e intervalo interquartílico (IQR), conforme o caso. A sobrevida global foi calculada desde o dia da cirurgia até o dia do óbito, e censurada no último dia de seguimento para os sobreviventes. Sobrevida livre de doença foi definida como o tempo desde a cirurgia até a recidiva da doença ou morte, e censurada no último seguimento. O tempo de sobrevivência global e livre de doença foi estimado pela técnica de Kaplan Meier, e comparado usando o teste de log-rank. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote de software estatístico SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). As diferenças foram consideradas significativas quando a probabilidade era inferior a 0,05,