Tuberculose pericárdica
A epidemiologia descritiva da tuberculose pericárdica não é bem definida, mas em geral tende a afligir pessoas mais idosas, particularmente os não-brancos e os homens. O pericárdio pode se envolver durante a bacillemia inicial, com progressão precoce para doença clinicamente evidente ou recrudescência após um período de quiescência. A sementeira hematogénica pode também estar presente durante o curso da reactivação endógena. Alternativamente, pode haver extensão direta de um foco adjacente de doença a partir do parênquima pulmonar, pleura ou linfonodos traqueobrônquicos para o pericárdio. Como a pleura, o pericárdio é uma superfície serosa capaz de exsudar grandes quantidades de líquido em resposta à inflamação. Como presumivelmente acontece na pleurite tuberculosa com derrame, é provável que a hipersensibilidade desempenhe um papel na produção da intensa resposta inflamatória e do derrame abundante no pericárdio. Isto explicaria a relativa infrequência do isolamento dos bacilos da tuberculose do líquido pericárdico, a natureza não purulenta do líquido e a resposta geralmente rápida à quimioterapia de antituberculose na maioria dos casos. Por outro lado, a ruptura de um gânglio linfático caseoso no pericárdio pode causar contaminação com um número muito maior de organismos; uma maior resposta inflamatória com fluido mais espesso e purulento; e uma maior probabilidade de efeitos hemodinâmicos precoces ou tardios.
A forma ou estágio mais comum de pericardite tuberculosa é caracterizada por derrame pericárdico com pouco espessamento pericárdico ou envolvimento epicárdico. Como na maioria dos casos o fluido se acumula lentamente, o pericárdio pode se expandir para acomodar grandes volumes (2 a 4 L) com pouco comprometimento hemodinâmico aparente. Os sintomas de origem cardiopulmonar tendem a se manifestar mais tarde e incluem tosse, dispnéia, ortopnéia, inchaço do tornozelo e dor torácica. A dor torácica pode ocasionalmente imitar a angina, mas geralmente é descrita como sendo baça, dolorosa e frequentemente afetada pela posição e inspiração.
O fluido em si é geralmente serosanguíneo ou ocasionalmente muito sanguinolento, é exsudativo e tem uma contagem de leucócitos variando de 500 a 50.000 células/µL, com uma média de 5000 a 7000 células/µL.425 As células são predominantemente mononucleares, embora ocasionalmente predominem os leucócitos polimorfonucleares. Bacilos tubercle foram identificados em fluido pericárdico em aproximadamente 25% a 30% dos casos (esfregaço e cultura combinados).425 A biópsia do pericárdio com avaliação histológica e bacteriológica é muito mais provável de fornecer um diagnóstico, embora um padrão histológico inespecífico e a não recuperação dos organismos não excluam uma causa tuberculosa.
Embora não esteja bem documentado, parece que, se o paciente sobrevive à fase subaguda sem tratamento, a pericardite fibrótica crônica quase sempre segue. Antes do advento da terapia de antituberculose, 88% de uma série de pacientes que tinham pericardite tuberculosa desenvolveram evidência de constrição crônica.426 Observa-se também que a constrição se desenvolve durante a quimioterapia antituberculose, embora pareça incomum em pacientes com sintomas há menos de 3 meses; é freqüente em pacientes com sintomas há mais de 6 meses.
A reação fibrótica progride para a fusão completa do pericárdio visceral e parietal e o encasamento do coração em uma cicatriz rígida que muitas vezes fica calcificada. A deficiência da circulação coronária é comum. Neste ponto o padrão histológico é geralmente inespecífico; assim, a confirmação de uma etiologia tuberculosa é pouco freqüente.
O diagnóstico definitivo da pericardite tuberculosa requer a identificação de bacilos de tubérculo no líquido ou tecido pericárdico. Embora não conclusivo, a demonstração de granulomatos caseiros no pericárdio e circunstâncias clínicas consistentes fornecem evidências convincentes de uma etiologia tuberculosa. Evidência menos conclusiva mas ainda assim persuasiva é a descoberta de outra forma de tuberculose em um paciente com pericardite de causa indeterminada. Aproximadamente 25% a 50% dos pacientes com pericardite tuberculosa têm evidência de envolvimento de outros órgãos, particularmente pleurite, no momento em que a pericardite é diagnosticada.427 Ainda menos direta e mais circunstancial evidência de uma etiologia tuberculosa é a combinação de uma TST ou IGRA positiva de resistência intermediária e pericardite de causa não comprovada.
Por causa da natureza potencialmente ameaçadora da tuberculose pericárdica, o tratamento com agentes antituberculose deve ser instituído prontamente uma vez que o diagnóstico seja feito ou fortemente suspeito. Parece que a probabilidade de constrição é maior em pacientes com sintomas mais longos; assim, a terapia precoce pode reduzir a incidência desta complicação. Vários estudos sugerem que os corticosteróides têm um efeito benéfico no tratamento tanto da pericardite tuberculosa com derrame quanto da pericardite constritiva.428-430 Entretanto, uma meta-análise de estudos examinando os efeitos dos corticosteróides na pericardite tuberculosa concluiu que, embora os esteróides pudessem ter um efeito importante, os estudos eram muito pequenos para serem conclusivos.428 No entanto, pacientes com pericardite tuberculosa comprovada que estejam recebendo terapia de antituberculose adequada e que não tenham contra-indicações importantes devem receber corticosteróides. O regime ideal não é conhecido, mas a prednisona diária, 60 mg/dia durante 4 semanas, seguida de 30 mg/dia durante 4 semanas, 15 mg/dia durante 2 semanas e 5 mg/dia durante 1 semana, é o regime recomendado.299 A terapia com corticosteróides não deve ser usada se houver forte suspeita de que a infecção é causada por um organismo resistente a drogas, a menos que a quimioterapia antituberculose adequada possa ser assegurada.
No quadro de comprometimento hemodinâmico, a pericardiectomia é necessária. Embora a pericardiocentese geralmente melhore o estado circulatório, a melhora é geralmente temporária. As janelas pericárdicas com drenagem para o espaço pleural esquerdo também geralmente proporcionam apenas um alívio temporário. Os critérios de seleção dos pacientes para pericardiectomia não são claros, além dos pacientes que apresentam comprometimento hemodinâmico refratário.