Entendendo o reembolso Medicaid

Medicaid é um programa valioso que foi projetado para pagar por cuidados médicos para indivíduos que não têm condições de pagá-los eles mesmos. Compreender o processo de reembolso pode ficar um pouco complicado, e com nossos muitos anos de experiência como uma empresa de planejamento e consultoria Medicaid, gostaríamos de discutir e esclarecer o tópico.

Dependente do seu estado, os métodos de reembolso Medicaid dependem de uma variedade de fatores, mas há vários critérios que permanecem bastante universais. Antes de discutirmos os processos de reembolso, no entanto, é imperativo que tenhamos um bom entendimento dos diferentes modelos Medicaid:

• O Modelo de Taxa-Por-Serviço

• O Modelo de Cuidados Gerenciados

O Modelo de Taxa-Por-Serviço
Com o Modelo de Taxa-Por-Serviço (FFS), cada serviço recebe um reembolso específico em troca dos serviços prestados. As taxas FFS são projetadas para pagar os médicos apenas pelos cuidados que um indivíduo recebeu especificamente. Infelizmente, esta troca não é tão benéfica para os médicos como trabalhar com pacientes que possuem seguro privado. Este método de reembolso é directamente oposto ao modelo Managed Care (ver abaixo).

• Que estados ainda usam o modelo FFS? Nas últimas décadas, 38 estados e o Distrito de Columbia mudaram os seus planos de Medicaid para alguma forma de cuidados administrados para pelo menos parte dos seus programas governamentais. Doze estados não o fazem, incluindo Connecticut, Vermont e Oklahoma.

• Quem gosta do modelo FFS e quem não gosta? Como o modelo Fee-for-Service reembolsa facturas hospitalares ou contas médicas para despesas detalhadas, dá um incentivo aos prestadores de cuidados de saúde para administrarem tratamentos por vezes desnecessários, porque o pagamento depende da quantidade e não da qualidade dos cuidados.

  Há alguns benefícios para o paciente, uma vez que não estão vinculados a uma quantidade limitada de cuidados: Os seus cuidados globais não são geridos por um coordenador de cuidados de saúde como no modelo de cuidados geridos. As seguradoras se protegem contra essas práticas, estabelecendo limites para cada beneficiário da Medicaid. Os estados individuais evidentemente não gostam muito desse sistema, pois muitas vezes ele custa mais e toda a carga da saúde está sobre seus ombros.

O Modelo de Cuidados Gerenciados

A Lei de Cuidados Acessível, mais estados estão se voltando para serviços de cuidados gerenciados a fim de gerenciar os gastos da Medicaid. Aproximadamente 70% dos beneficiários da Medicaid estão actualmente inscritos nos sistemas de prestação de cuidados geridos pela Medicaid.

Nos serviços de cuidados gerenciados, o paciente é considerado como um todo, e não através de serviços individuais. Isso significa que não importa quais serviços o indivíduo recebe, a Medicaid paga a mesma quantia. Esse valor é então dividido de acordo com os serviços recebidos. Se um indivíduo recebeu um baixo número de serviços, os prestadores podem receber mais dinheiro por cada serviço. Se eles receberam um número alto de serviços, os provedores receberão menos por serviço.

Esta estratégia de pagamento tem como objetivo assegurar que os indivíduos não estejam recebendo serviços medicamente desnecessários enquanto ainda fornecem a cada paciente a qualidade de cuidados que eles precisam. Existe a preocupação, no entanto, de que os pacientes não receberão os serviços necessários devido aos médicos que sentem que ultrapassaram o seu pagamento actual. Normalmente, essas taxas são determinadas pelo número de pessoas inscritas no sistema, mas também podem ser ajustadas de acordo com fatores como o Índice Econômico do Medicare (MEI) e taxas de ajuste de inflação determinadas pelo estado que são exclusivas do Medicaid.

• O que é o Índice Econômico do Medicare e como ele funciona? O Índice Econômico do Medicare (MEI) é uma medida da inflação de custos da prática que foi desenvolvida em 1975 como uma forma de estimar as mudanças anuais nos custos operacionais e níveis de salário dos médicos com base na inflação e no custo da prestação de serviços.

• Quem está satisfeito com este sistema e quem não está? Geralmente os estados estão contentes com este modelo por duas razões. Um – eles agora pagam ao plano de saúde uma taxa “capitated” – uma taxa fixa – que pode reduzir significativamente o custo. Dois – isso transfere o risco financeiro do estado para o plano de saúde, bem como a responsabilidade de lidar com os prestadores de cuidados de saúde.

  Nos anos 90, uma mudança do FFS para a capitação pura desencadeou a fúria tanto dos pacientes como dos prestadores de cuidados de saúde, uma vez que incentivou os médicos a prestarem menos serviços independentemente da doença. Isto acabou por levar os médicos a evitar os pacientes mais caros. A maioria dos especialistas concorda, no entanto, que sob o modelo de cuidados geridos existem menos lacunas no sistema. Os serviços podem ser prestados a muito mais indivíduos carentes e com muito mais eficiência.

Reembolso de medicamentos

Acima do sistema Medicaid, de onde vem o dinheiro e como ele beneficia cada indivíduo pode ser complexo. Muitos médicos optam por não trabalhar com a Medicaid, devido à dificuldade de lidar com esse reembolso. Felizmente, no entanto, muitos médicos estão dispostos a fazer um esforço para o bem dos pacientes que precisam.

• Como funciona o reembolso? Isso depende do modelo Medicaid empregado por esse estado. Para o modelo FFS, normalmente o programa de Assistência Médica do estado pagará aos provedores uma taxa padrão para um determinado serviço médico. Sob o modelo Managed care, o estado paga ao MCO (Managed Care Organization) uma taxa capita – um pagamento por mês/por membro – independentemente dos serviços recebidos. Estes valores podem ser diferentes do que os médicos e prestadores de cuidados de saúde podem cobrar às companhias de seguros privadas ou a particulares.

  Em alguns casos, os prestadores de serviços podem solicitar taxas de Mestrado “melhoradas” – isto é, uma taxa de reembolso superior ao padrão, dependendo de fatores como a taxa FMAP (Federal Medical Assistance Percentage) e alguns outros fatores determinantes.

• Como funciona o FMAP e como as taxas de Mestrado são afetadas? O programa Medicaid é financiado conjuntamente pelos governos federal e estaduais, e o governo federal paga aos estados uma porcentagem específica dos gastos, chamada de FMAP. As taxas de FMAP variam por estado com base em critérios como a renda per capita. Em média, a parcela federal é de cerca de 57%, mas varia de 50% nos estados mais ricos até 75% nos estados com menor renda per capita – quanto menor a renda per capita de um estado, maior será a taxa de correspondência federal do estado. Um exemplo é a taxa do Mississippi que está em 75%, enquanto Nova York, Nova Jersey, Connecticut e muitos outros estados estão em 50%, que é a taxa mínima do FMAP. Em outras palavras, para cada $1 em fundos estaduais gastos no Medicaid em Nova York, o estado pode retirar $1 em fundos federais correspondentes, enquanto o Mississippi pode alavancar cerca de $3 para o mesmo $1 gasto. Provedores em estados com taxas FMAP mais altas geralmente podem esperar melhor reembolso.

• Existe alguma exceção às taxas FMAP padrão? Sim, há exceções à fórmula do FMAP em certos cenários. A partir de 2014, a ACA estabeleceu taxas melhoradas de FMAP para serviços a indivíduos com renda de até 138% do Nível de Pobreza Federal que não eram cobertos anteriormente pela Medicaid. Os Estados que estendem a cobertura da Medicaid sob a ACA recebem uma FMAP melhorada de 100% para a população em expansão para o período de 2014-2016. Isto significa que, para este período, o governo federal paga todo o custo destes novos beneficiários elegíveis e, a partir de 2020, reduz para 90%! Esta taxa melhorada não varia de acordo com a renda per capita como o FMAP básico, então este acordo é bastante atraente para estados como Nova Iorque e Nova Jersey, assim como para provedores nestes estados.

• Quanto os estados fornecem em comparação com as seguradoras privadas? Geralmente, as taxas de pagamento da Medicaid variam de estado para estado, mas para muitos serviços paga em média apenas cerca de 60% do que a Medicare ou seguro privado paga. É por isso que muitos lares, instalações de vida assistida e outros provedores não aceitam pacientes Medicaid.

• Quanto tempo leva para o reembolso? Quem precisa entrar em contato com quem? Muitos médicos e prestadores se sentem obrigados, por razões morais e financeiras, a admitir uma porcentagem de pacientes com Medicaid em sua prática, mas estão presos entre uma pedra e um lugar difícil. Taxas de reembolso baixas, tempos de espera frustrantes e papelada cada vez mais complexa não facilitam uma experiência de reembolso.

Esta é uma breve visão geral dos antecedentes e do processo de reembolso da Medicaid para os vários modelos Medicaid. À medida que mais estados adotam o modelo de cuidados gerenciados, bem como aproveitam as mudanças nos cuidados de saúde trazidas pela Affordable Care Act, podemos esperar mudanças significativas nos próximos anos. Esperamos que essas mudanças tragam mais saúde para todos os beneficiários e programas de saúde com mais sustentabilidade no futuro.