Ejaculatory Duct Obstruction
Ejaculatory duct Obstruction (EDO) é uma causa pouco comum de OA, ocorrendo em 1-5% dos casos (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). A apresentação clássica destes pacientes é a tríade da ejaculação dolorosa, infertilidade e hematopermia. Os pacientes podem endossar uma história de IU prévia, epididimite, trauma perineal ou dor testicular ou perineal.
EDO pode ser congênita ou adquirida e é mais comumente devido à formação de cisto ou mudança pós-inflamatória. Os cistos do ducto multileriano (utrículo prostático) ou do ducto Wollfian (diverticular) são tipicamente congénitos e ocorrem medialmente na próstata entre os ductos ejaculatórios, obstruindo-os. Os quistos prostáticos só raramente causam EDO. Quando não aumentam, o utrículo prostático não é visível na ultra-sonografia transretal (TRUS). Quando aumentado, porém, os cistos do utrículo podem ser visualizados com TRUS e são frequentemente encontrados incidentalmente durante estudos realizados por outras razões. Se sintomáticos, esses cistos podem contribuir para o LUTS e causar dor, hematopermia, infecções do trato urinário ou infertilidade. O tratamento só é recomendado em pacientes sintomáticos e consiste em punção de cisto ou marsupialização endoscópica (Coppens et al., 2002).
A causa mais comum de EDO pós-inflamatório é a prostatite uretral. As aderências pós-operatórias após a TURP são uma causa iatrogênica. Outras causas, mais raras, de EDO incluem cálculos vesiculares seminais, calcificações próximas ao verumontano ou atresia do ducto ejaculatório congênito. Cerca de 50% dos pacientes com EDO idiopático têm mutações CF, portanto o rastreamento genético é recomendado em todos os pacientes com EDO de causa pouco clara (Jarvi et al., 1995).
Patientes com EDO devem ser submetidos à análise do sêmen, que tipicamente revela azoospermia com baixo volume de sêmen, pH < 7,2 e ausência de frutose na amostra. É importante fazer a triagem de pacientes com baixo volume de ejaculação para garantir que eles não estejam tomando medicamentos que prejudicam a ejaculação. Os pacientes que apresentam hematopermia persistente ou recorrente também devem ser avaliados com TRUS. Este é o padrão ouro no diagnóstico de EDO. Vesículas seminais aumentadas (largura > 1,5 cm) ou ductos ejaculatórios (diâmetro > 2,3 cm) sobre TRUS são sugestivos de EDO, especialmente em combinação com a visualização de cisto ou calcificação na área do ducto. TRUS também é útil para excluir a malignidade, que é encontrada em cerca de 4% dos pacientes com hematopermia persistente (Ahmad e Krishna, 2007).
Embora tenha sido originalmente descrita em homens com bloqueios completos, acredita-se que EDO represente um espectro de doença. Os pacientes com obstruções unilaterais ou parciais bilaterais podem apresentar oligoasthenozoospermia em vez de azoospermia. O diagnóstico e tratamento de tal condição ainda não foi rigorosamente estudado. Eles também podem ter volume de ejaculação normal. Em contraste, pacientes com obstruções bilaterais completas ou funcionais apresentam baixa ejaculação e azoospermia.
EDO devem ser tratados em homens com dores incômodas na ejaculação ou pós ejaculação, infertilidade ou hematopermia recorrente/persistente. O primeiro passo é a cessação de todos os medicamentos que reduzem o volume ejaculatório ou levam a disfunções ejaculatórias. Se esta não for considerada a causa, o padrão de cuidados para pacientes sintomáticos é uma ressecção transuretral dos ductos ejaculatórios (TURED). Este é um procedimento ambulatorial durante o qual um cistouretoscópio com um laço eletrocautério é usado para ressecar o verumontano na linha média. Se o paciente tiver uma obstrução unilateral, o verumontanum só pode ser ressecado desse lado. Outra técnica é fazer múltiplas incisões no verumontano sem ressecar a estrutura. É importante utilizar o eletrocautério de forma criteriosa ao se obter hemostasia durante esses procedimentos, devido ao risco de fulgurar e reobstruir os ductos ejaculatórios. Na conclusão da ressecção, o fluido leitoso é frequentemente visualizado refluxo dos ductos abertos; este é um sinal de que o procedimento foi bem sucedido. Os valores da análise do sémen irão melhorar já a partir das 2 semanas de pós-operatório e são seguidos até normalizarem. Em estudos, 20%-30% das pacientes conseguiram engravidar após a TURED com resultados iguais para pacientes com obstrução parcial e completa. Os eventos adversos comuns associados ao TURED incluem a epididimio-ortquite e a ejaculação aquosa. A reobstrução também ocorre em uma minoria significativa de pacientes e pode requerer re-TURED.