Doença extramamária de Paget e Melanoma: 2 Casos de Duplo Câncer

Abstract

Doença extramamária de Paget (DPM) é uma doença neoplásica intra-epidérmica rara. Existe uma relação bem conhecida entre a DPMF e a malignidade subjacente. No entanto, apenas alguns casos de DMPD e melanoma cutâneo foram relatados anteriormente. Neste relato de caso, apresentamos 2 casos de câncer duplo: um como um tumor de colisão e o outro em locais separados. Discutimos a patogênese, o tratamento e a importância de um exame clínico e radiológico minucioso e revisamos a literatura.

© 2020 O(s) Autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basiléia

Introdução

Doença extramamária de Paget (EMPD) é uma doença neoplásica intraepidérmica incomum que se apresenta como uma placa pruriginosa e eritematosa na pele rica em glândulas apócrinas, incluindo o ouvido, vulva, escroto, axila, virilha e região perianal. É bem conhecida a relação entre o EMPD e as neoplasias in situ ou invasivas subjacentes. Entretanto, apenas alguns casos de melanoma maligno cutâneo (MM) e EMPD foram relatados até hoje: como tumores de colisão, em locais separados simultaneamente com o MM primário, ou com MM em recidiva. Neste caso são relatados 2 casos desses duplos cancros; um paciente com tumor de colisão, o outro em locais separados.

Casos doentes

A primeira paciente era uma mulher de 69 anos de idade, diagnosticada 2 anos antes com MM de disseminação superficial no braço esquerdo (1,1-mm de espessura Breslow, com mitoses ≥1/mm2, mas sem ulceração/regressão, estágio clínico IB). Ela foi tratada com ampla excisão local com margem de 2 cm e biópsia do nó sentinela da axila esquerda sem metástases. O seguimento pós-operatório foi sem intercorrências até 2 anos depois, a paciente notou uma erupção cutânea na área perineal. Foi descrita como uma grande lesão eczematosa de 3-4 cm no lado esquerdo da pele perianal, cobrindo cerca de um terço da circunferência anal sem infiltração mais profunda. Uma biópsia mostrou EMPD. O exame ginecológico e a ecografia transretal foram normais. A lesão foi removida cirurgicamente com uma margem de 1 cm e o defeito reconstruído com um retalho local. A PET-CT demonstrou um único gânglio linfático positivo para FDG na axila esquerda, sem outros focos suspeitos. A biópsia guiada por ultra-som mostrou metástase de MM. A dissecção dos linfonodos axilares radicais esquerdos foi realizada e mostrou metástases em um dos 27 linfonodos sem crescimento perinodal. O paciente está sendo acompanhado em um programa para pacientes com alto risco de recidiva, que consiste em acompanhamento clínico a cada 3 meses no Departamento de Cirurgia Plástica e exames PET-CT de rotina aos 6, 12, 24 e 36 meses ou mais cedo, se indicado. Além disso, o acompanhamento clínico e a anoscopia é realizado a cada 6 meses, durante 2 anos, no Departamento de Cirurgia Geral. A colonoscopia realizada 3 meses de pós-operatório foi normal, e aos 15 meses de seguimento a paciente estava livre de recidiva (Fig. 1).

O segundo paciente era um homem de 86 anos, incapacitado devido a sequelas após um acidente vascular cerebral, e com história de câncer de próstata e múltiplos carcinomas basocelulares. O paciente apresentava uma grande lesão atrás e sob a orelha esquerda. Dois anos antes, uma biópsia tinha mostrado queratose actínica (tipo não classificada), e a lesão foi tratada com creme imiquimod. Devido ao crescimento da lesão foi feita uma nova biópsia mostrando MM, desconhecido se se tratava de um tumor primário ou de uma metástase. O PET-CT não apresentava sinais de câncer em outros lugares. O paciente foi submetido a ampla excisão local da lesão com margem de 1 cm, e o exame histopatológico mostrou MM não classificado com abundância de células fusiformes (um MM lentigo maligno foi considerado, mas a lesão não preenchia os critérios) e EMPD na mesma área e margens incompletas. Após a revisão, o EMPD demonstrou estar presente em todos os espécimes da área do tumor. O paciente não estava apto para grandes cirurgias de anestesia geral e rejeitou radioterapia. Devido à recidiva local 9 meses depois, tanto da MM como da DPPM, o paciente aceitou a radioterapia paliativa. A vigilância consiste no seguimento clínico (Fig. 2, 3).

Discussão

James Paget foi, em 1874, o primeiro a descrever uma relação entre Paget mamário (MP) e carcinoma mamário subjacente, e em 1889 H.R. Crocker foi o primeiro a descrever EMPD do escroto e pênis. Nas mulheres, a vulva é o local mais comum para o DPEP, seguida pela região perianal . Afeta geralmente indivíduos de 50-80 anos de idade e é mais freqüentemente observada em mulheres caucasianas .

Rode 70% dos pacientes presentes com prurite, que é o sintoma mais comum . Devido à sua apresentação inespecífica, o DMPD é frequentemente mal diagnosticado como uma condição inflamatória ou infecciosa da pele (ou seja eczema, dermatite seborreica ou psoríase), como descrito no nosso segundo caso, e por isso não é raro que a lesão seja avançada antes do diagnóstico correcto ser estabelecido e o tratamento apropriado iniciado .

A teoria actual é que a DPMP na maioria dos casos surge como uma neoplasia intra-epidérmica primária (DPMP primária), e menos frequentemente como resultado da propagação de uma malignidade interna subjacente (DPMP secundária). A DMPD primária pode progredir para adenocarcinoma dérmico invasivo e, se não for tratada, pode metástase para os linfonodos locais e locais distantes. Por outro lado, o DMPD secundário surge da propagação epidermotrópica de células malignas de uma neoplasia subjacente .

Algum DMPD associado com uma tendência generalizada à neoplasia, especialmente ao adenocarcinoma. O DMPV tem sido associado com neoplasia no endométrio, endocérvix, vagina, vulva, uretra e bexiga, enquanto o DMPV na genitália externa masculina pode estar associado com neoplasias que surgem na bexiga, uretra e próstata. Em média, pensa-se que 25% dos casos de DMPD estão associados a outras doenças neoplásicas, embora a frequência varie com o local da doença. Entre as DMPV, 11-20% estão associadas a malignidade visceral subjacente. A DMPD perianal é mais rara que a DMPD vulval, mas está fortemente associada ao adenocarcinoma do ânus e colorectum em 14-45% . Na maioria dos casos, o diagnóstico correto pode ser alcançado com cuidadosa avaliação morfológica e ajuda de um painel de marcadores imunohistológicos. Os diagnósticos diferenciais mais comuns são melanoma e doença escamosa atípica.

Existe uma alta taxa de recidiva local, que pode ser devida às características clínicas do DMPD, nomeadamente margens irregulares, multicentricidade e tendência a envolver pele aparentemente normal, o que pode dificultar a ressecção radical. Um estudo baseado em 100 casos encontrou uma taxa de recidiva de 34%, a uma mediana de 3 anos. Outro estudo com 30 casos relatou uma taxa de recorrência de 44%, e pacientes com doença invasiva tiveram taxas mais altas de recorrência local do que aqueles com doença in situ.

O tratamento padrão do DMPD é a ampla excisão local com pelo menos uma margem de 1 cm . Para aumentar a chance de margens claras, a imunohistoquímica deve ser usada no exame patológico, e se necessário cortes suplementares da amostra de tecido devem ser realizados. Também é possível realizar cortes congelados.

Devido à alta freqüência de cancros associados, o diagnóstico de DPMP deve ser acompanhado por uma investigação completa, que pode incluir colonoscopia, sigmoidoscopia, radiografia de tórax ou PET-CT. O acompanhamento dos pacientes diagnosticados com DPMP é necessário e precisa continuar a longo prazo. Deve abordar tanto o risco de recidiva local quanto o de malignidades internas associadas .

Ao nosso conhecimento, um histórico de DMPD e MM só foi relatado 5 vezes até o momento. EMPD e MM recorrente é extremamente raro, e encontramos apenas 1 caso relatado . Há literatura escassa descrevendo uma relação entre a EMPD e a MM e ainda não há evidências da existência de tal relação. Tsuji et al. discutiram isso e sugeriram que diferentes mecanismos genéticos subjacentes à EMPD e ao melanoma poderiam explicar uma falta geral de associação.

Neste relato de caso apresentamos 2 casos diferentes com MM e EMPD. Nosso primeiro caso descreve MM e EMPD recaindo e demonstra que o PET-CT é uma ferramenta valiosa na investigação quando um paciente é diagnosticado com EMPD. Nosso segundo caso com um tumor de colisão de MM e EMPD apresenta dois problemas. Em primeiro lugar, a DPMP é frequentemente mal diagnosticada, atrasando o diagnóstico. Em segundo lugar, o exame patológico meticuloso da amostra é importante, devido à multifocalidade da lesão. É possível que os nossos casos representem apenas duas coincidências. No entanto, queremos destacar a probabilidade de uma relação entre a DMPD e a MM e recomendar um exame cutâneo de corpo inteiro como parte do exame clínico de todos os pacientes diagnosticados com DMPD, uma vez que pode estar associado à MM. Os exames PET-CT têm capacidade limitada para mostrar pequenos cancros da pele.

Declaração de Ética

Os autores não têm conflitos éticos a revelar. A pesquisa foi conduzida eticamente de acordo com a Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinque. Os pacientes deram seu consentimento livre e esclarecido por escrito, inclusive para o uso da fotografia.

Declaração de Divulgação

Os autores não têm conflitos de interesse para divulgar.

Funding Sources

Não foi obtido apoio financeiro para este trabalho.

Contribuições dos autores

Todos os autores fizeram contribuição substancial para todos os seguintes: (1) concepção e desenho do trabalho, (2) elaboração do trabalho ou revisão crítica para conteúdo intelectual importante, (3) aprovação final da versão a ser publicada, e (4) concordância em ser responsável por todos os aspectos do trabalho para assegurar que questões relacionadas à precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas.

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