Desperdício de Sal Cerebral Versus SIADH: Que diferença?

No ano passado, um visitante de Addis Abeba, Etiópia, foi internado em nosso hospital com meningite tuberculosa, hiponatremia, flutter atrial, hipotensão e hematócrito de 64%. Hemoconcentração e uma urina sódica de 196 mmol/L, obtida após soro fisiológico, sugeriu o desperdício de sal renal. Uma vez excluída a doença de Addison, nos perguntamos se o paciente tinha perda de sal cerebral (LCR). Após cardioversão, e sem soro fisiológico adicional, seu peso estabilizou e a pressão arterial (PA) normalizou sem alteração ortostática. O nitrogênio uréico no sangue (BUN) e o ácido úrico permaneceram baixos, o sódio da urina caiu para 71 mmol/L, e a osmolalidade da urina foi de 473 mOsm/kg apesar da hiponatremia persistente. Seu hematócrito assentou em meados dos anos 50. Um estudante de medicina da herança etíope nos lembrou que os residentes de Adis Abeba têm hematócritos altos por causa da altitude. Enquanto nos perguntávamos como chamar a sua doença, voltamos a nossa atenção para a terapia. Devido aos sintomas neurológicos com hiponatremia refratária e uma osmolalidade urinária persistentemente elevada, demos-lhe solução salina hipertónica.

Tivemos dificuldade em distinguir entre o CSW e a síndrome de secreção hormonal antidiurética inadequada (SIADH), e a distinção não alterou a nossa abordagem ao seu tratamento. A nossa experiência foi típica? Existe uma diferença entre a CSW e a SIADH? E se sim, que diferença faz? A ambiguidade do nosso caso é bastante típica da maioria da literatura sobre o tema da CSW. Uma visão histórica pode nos ajudar a entender melhor por que perguntamos, este CSW ou SIADH?

Pouco depois da Segunda Guerra Mundial, a disponibilidade do fotômetro de chama tornou possível as determinações clínicas da concentração sérica de sódio. Yale foi um dos primeiros centros médicos a ter o novo dispositivo, e algumas das primeiras observações publicadas sobre hiponatremia vieram de Yale. O papel que o esgotamento do sal desempenhava na etiologia da hiponatremia era bem conhecido pelos clínicos daquela época (Donald Seldin, comunicação telefónica pessoal, Outubro de 2007). Em 1936, McCance definiu as conseqüências do esgotamento do sal no homem normal.1 Pacientes com perdas de sal extrarrenais complicadas pela hiponatremia eram comuns, e consistentes com a descrição de McCance, eles excretaram urina virtualmente livre de sódio.

Em 1950, Peters et al.2 relataram três pacientes atendidos no Hospital Yale New Haven com hiponatremia e doenças do sistema nervoso central. Em cada paciente, as perdas de sódio na urina persistiram apesar da hiponatremia e de uma dieta rica em sal. Embora dois dos pacientes fossem severamente hipertensos, foram descritos como apresentando “sinais clínicos de desidratação”. Dois anos mais tarde, Cort3 descreveu outro paciente similar visto em Yale, e ele deu o nome de CSW à síndrome. Em uma dieta severamente restrita ao sódio, sua paciente continuou a excretar sódio em sua urina; entretanto, apesar do balanço negativo de sódio, ela permaneceu normotensa.3,4

Em 1953, Leaf et al.5 demonstraram que a administração exógena do hormônio antidiurético vasopressina resultou em hiponatremia e uma natriurese dependente da retenção de água e ganho de peso. Isto não era “desperdício de sal”; era uma resposta fisiológica a um volume intravascular expandido. Quatro anos mais tarde, Schwartz et al.6 publicaram seu artigo de referência sobre o SIADH. Um trabalho subsequente do grupo de Yale atribuiu hiponatremia na doença neurológica ao SIADH.7 Por mais de 20 anos, o termo LTC praticamente desapareceu da literatura.

Em 1981, Nelson et al.8 estudaram a hiponatremia em pacientes neurocirúrgicos, principalmente a hemorragia subaracnoidea, e descobriram que volumes sanguíneos medidos isotopicamente foram contraídos; ele atribuiu este achado ao LTC. Outros autores associaram a hiponatremia em hemorragia subaracnoidea com aumento dos níveis de peptídeos natriuréticos, balanço de sódio negativo,9,10 e baixa pressão venosa central.11 Uma pesquisa MEDLINE entre 1981 e o presente, usando a palavra-chave LTC, resultou em 119 artigos, com apenas 3 artigos antes disso. O CSW está de volta à moda.

Um diagnóstico válido de “desperdício de sal” requer evidências de perdas inadequadas de sal urinário e um reduzido “volume de sangue arterial efetivo”. Infelizmente, não existe um padrão de ouro para definir a excreção inadequada de sódio urinário. O “volume efetivo de sangue arterial” é um conceito, não uma variável mensurável; de fato, nós freqüentemente o definimos clinicamente, observando a excreção de sódio na urina.12

A literatura sobre LCR confia em vários critérios para a diminuição do volume: determinações diretas do volume de sangue e plasma, balanço negativo de sódio, impressões clínicas, níveis plasmáticos de arginina vasopressina e peptídeos natriuréticos, e respostas à terapia.4,13-15 Nenhuma dessas medidas está à altura da tarefa.

Alguns relatos de LCR têm usado uma baixa massa de eritrócitos para definir hipovolemia. Entretanto, o desperdício de sal deve deixar a massa de eritrócitos constante, diminuindo o volume de plasma e elevando o hematócrito. As medidas do volume plasmático são pelo menos direcionadas para a variável correta, mas elas também não podem responder à pergunta. A maior parte do volume de plasma reside em vasos de capacitância venosa. A venoconstrição simpaticamente mediada pode reduzir o volume plasmático sem causar verdadeira hipovolemia.4 O balanço negativo do fluido deve causar hemoconcentração. Surpreendentemente, o hematócrito raramente é relatado em casos de suposto LCR.14

O diagnóstico de LCR é frequentemente baseado no balanço de sódio negativo. Entretanto, pacientes com SIADH também desenvolvem balanço sódico negativo.5,6,16-18 A perda de sódio em resposta à retenção de água ou à vasoconstrição e hipertensão arterial induzidas por catecolaminas é uma natureza fisiológica e não um “desperdício de sal “4. Estudos de balanço devem incluir dados do primeiro contato com pessoal médico ou paramédico; uma dessas análises mostrou que mais de 90% dos pacientes com hemorragia subaracnoidea estavam em balanço de sódio positivo na chegada à unidade de terapia intensiva e subseqüente “balanço de sódio negativo”, portanto uma resposta fisiológica apropriada a um excesso de sódio.4 Os pacientes com hemorragia subaracnoidea são tratados com volumes extremamente grandes de soro fisiológico isotônico para manter a perfusão cerebral. Diminuir a taxa de infusão poderia levar a uma breve natriurese “excessiva” devido à internalização adaptativa dos componentes da reabsorção de sódio no túbulo proximal em resposta à expansão sustentada do volume.4,19

Como o primeiro relato de Peters et al.2 da síndrome, muitos artigos sobre o LCR dependem de impressões clínicas de depleção volêmica. Os nefrologistas sabem como isso pode ser uma determinação difícil. Poucos relatos publicados detalham os achados clínicos que apoiam um diagnóstico de hipovolemia. Os valores da PA raramente são incluídos. As medidas da pressão venosa central tornaram-se o padrão ouro na literatura neurocirúrgica; diz-se que uma pressão venosa central inferior a 5 cm H2O é inconsistente com a SIADH e o diagnóstico de LTC.11 No entanto, a pressão venosa central raramente é medida na SIADH sem doença neurológica, e a pressão venosa central mostrou ser um marcador pobre da pressão de enchimento cardíaco.20

Níveis de vasopressina de arginina e peptídeos natriuréticos oferecem pouca ajuda. Tanto o CSW como o SIADH estão associados com a liberação não osmótica da vasopressina. No SIADH, os níveis de peptídeos natriuréticos aumentam em resposta ao enchimento excessivo da circulação arterial com água,21 uma resposta indistinguível da secreção provocada por lesão cerebral. O chamado peptídeo natriurético cerebral é geralmente de origem cardíaca; a amostra venosa jugular na suspeita de LCR não suportava liberação cerebral do peptídeo.22

Em muitos relatos de LCR, a correção da hiponatremia com sal é citada como evidência de depleção de sódio. No entanto, qualquer manobra que aumente a proporção do eletrólito corporal em relação à água corporal corrige a hiponatremia, independentemente da causa. O que falta é a demonstração de que a expansão de volume provocou uma diurese de água (refletindo a perda de um estímulo de volume para a vasopressina). Pelo contrário, os pacientes com supostos LCR continuam a excretar urina concentrada apesar dos grandes volumes de soro isotônico. Um estudo prospectivo de pacientes com hemorragia subaracnoidea mostrou que a solução salina isotónica previne a contracção do volume mas não previne a hiponatremia.23

Os marcadores tradicionais de depleção volêmica não são úteis. Os níveis de renina e aldosterona são tipicamente suprimidos, mas esses achados têm sido atribuídos a uma redução no tônus simpático e/ou secreção suprimida por peptídeos natriuréticos.24 Portanto, diz-se que níveis baixos desses hormônios são a causa do desperdício de sal ao invés da resposta à expansão do volume. Os níveis de ácido úrico são baixos tanto no SIADH como no CSW.15 No SIADH, um baixo nível sérico de ácido úrico é atribuído à expansão volêmica. No CSW, o mesmo achado é atribuído à reabsorção de sódio prejudicada pelo túbulo proximal. Um grupo propôs que a resposta da depuração do ácido úrico à correção da hiponatremia seja usada como um teste diagnóstico15,25, mas sem um padrão ouro para definir o esgotamento do volume, temos dificuldade em aceitar este marcador substituto.

Nossos colegas neurocirúrgicos provavelmente continuarão a atribuir hiponatremia ao LCR. Os neurointensivistas infundem rotineiramente grandes volumes de soro fisiológico aos seus pacientes, e por uma boa razão. Vasespasmo e infarto cerebral são sérias preocupações na hemorragia subaracnoidea; a hiponatremia, com seu conseqüente edema cerebral, aumenta o risco dessa complicação.26 Como a soro fisiológico isotônico não previne nem cura a hiponatremia, a infusão de soro fisiológico hipertônico tornou-se rotina.27

Nefrologistas podem estar mais confortáveis com o diagnóstico de SIADH. Mas como devemos tratar a SIADH associada à patologia intracerebral? Acreditamos que qualquer grau de hiponatremia em um paciente com lesão ou hemorragia da massa intracraniana, trauma craniano, acidente vascular cerebral recente ou cirurgia cerebral deve exigir tratamento com soro fisiológico hipertônico. O risco de deterioração neurológica ou hérnia em tais pacientes é muito grande, a restrição da água é muito lenta e a soro fisiológico isotônico pode piorar a hiponatremia no SIADH.28

Existe diferença entre o CSW e o SIADH? Duvidamos que se possa provar. E se eles são diferentes, que diferença faz? Provavelmente nenhuma; o tratamento é o mesmo: o sal. Como ambos neurocirurgiões e nefrologistas concordam com essa abordagem, talvez “síndrome de falta de sal cerebral” seja o nome que melhor se encaixa.

• © 2008 American Society of Nephrology