Quando a urina é formada pelo rim, ela se acumula em uma área chamada pélvis renal. Quase como um funil usado para deitar óleo motor no motor do seu carro, a pélvis renal é larga na parte superior e cónica na parte inferior, “funilando” a urina no ureter.
O ureter, um longo e fino tubo muscular, depois transporta a urina da pélvis para ser armazenada dentro da bexiga. A obstrução da junção ureteropélvica (obstrução da UPJ) é uma condição em que ocorre um bloqueio na junção onde a pélvis e o ureter se encontram (isto é, a base do “funil”). Em casos de obstrução da UPJ, a urina é incapaz de passar do rim para o ureter, resultando na acumulação de urina e pressão dentro da pelve renal e do rim causando dor, cálculos renais e/ou diminuição da função renal ao longo do tempo (Figura 1).
Figure 1. TC demonstrando obstrução direita da UPJ com dilatação da pélvis renal que foi reparada por pieloplastia robótica. Note que o rim esquerdo é normal e não dilatado.
A maioria dos pacientes com esta condição nasce com a predisposição para a obstrução da UPJ. Para outros, ela se desenvolve com o tempo, seja devido a trauma, crescimento corporal, tecido cicatricial, dobras ureterais ou válvulas, um vaso sanguíneo cruzado, ou (raramente) um tumor.
O tratamento tradicional para obstrução da junção ureteropélvica é uma grande incisão cirúrgica aberta sob a costela para cortar a área de cicatrização e reconectar o uréter saudável à pélvis renal. Nos últimos anos, a pieloplastia robótica foi desenvolvida para dar a mesma alta taxa de sucesso obtida com a pieloplastia aberta (>90%), evitando a grande incisão e a dor e morbidade associadas.
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Nossos Cirurgiões
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Benjamin K. Canales, MD, MPH
Professor Associado
Departamento de Urologia
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Li-Ming Su, MD, FRCS(Glasg)
David A. Cofrin Professor de Oncologia Urológica
Chairman, Department of Urology
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The Surgery
Pré-operatório Ureteral Stenting
Dependente de quão obstruído o seu rim está, você pode ter um stent ureteral residente temporário colocado antes da sua cirurgia de piroplastia robótica ou durante a sua cirurgia para contornar a obstrução da UPJ e aliviar a pressão e a urina do seu rim obstruído. Dependendo de quanto tempo seu stent está no lugar, seu stent pode precisar ser trocado por um novo antes ou durante a cirurgia. Seu cirurgião irá discutir com você o tempo e a possível necessidade de trocar seu stent.
A operação
Piroplastia roboótica é uma técnica laparoscópica de última geração, que é realizada da mesma forma que a cirurgia aberta, exceto que são utilizadas 4-5 incisões pequenas (< 1 cm) em vez de uma incisão grande no flanco ou abdominal (Figura 2).
Figure 2. Configuração de trocarte para pieloplastia robótica (cortesia da Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).
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Por estas incisões de buraco de fechadura, portais ou trocartes são colocados para permitir a inserção de instrumentos robóticos de punho que permitem ao cirurgião a realização da obstrução e a realização do reparo. Na Universidade da Florida, utilizamos rotineiramente o Sistema Robótico Cirúrgico Cirúrgico da Vinci para adaptar a reconstrução entre a pélvis renal e o ureter (Figura 3).
Figure 3. da Vinci robot montado nos trocartes cirúrgicos (cortesia da Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).
Com o cirurgião operando sentado a poucos metros de distância no console de operação do cirurgião, a instrumentação robótica é controlada pelo cirurgião em tempo real com escalas de movimento altamente precisas (Figura 4).
Figure 4. Configuração da sala de cirurgia para piroplastia robótica esquerda (cortesia da Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).
O cirurgião controla 2-3 instrumentos robóticos multiarticulados para realizar as tarefas de dissecção, cauterização, corte e sutura (Figura 5).
Figure 5. Os instrumentos robóticos multiarticulados permitem ao cirurgião operar dentro do corpo com a mesma facilidade que mãos humanas minúsculas
Além disso, o cirurgião controla uma lente estereoscópica que fornece uma imagem tridimensional e de alta definição da anatomia. O rim afetado é então dissecado e exposto. A área de obstrução é revelada e excisada. No caso de um vaso de cruzamento, o(s) vaso(s) é(são) preservado(s) e a reparação é transposta por detrás do vaso sanguíneo para evitar pressão e obstrução recorrentes. Em pacientes que desenvolveram cálculos renais como resultado da obstrução da UPJ, estes cálculos podem ser removidos colocando um telescópio flexível no rim com extração de cesta dos cálculos antes de reconectar o ureter à pélvis renal (Figura 6).
Figure 6. O telescópio flexível é inserido no momento da piroplastia robótica para recuperação de cálculos dentro do rim.
As extremidades do ureter e da pélvis renal são espatuladas e reconectadas usando suturas para permitir uma ampla conexão. Um dreno é colocado no final da cirurgia e é geralmente removido em 24-48 horas. O stent ureteral residente é mantido por quatro semanas e depois removido na clínica durante uma visita pós-operatória.
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Riscos potenciais e complicações
Como em qualquer cirurgia importante, complicações, embora raras, podem ocorrer com a pieloplastia laparoscópica. Os potenciais riscos e complicações com esta operação incluem, mas não estão limitados aos seguintes:
- Sangramento: A perda de sangue durante este procedimento é tipicamente inferior a 100 cc com a rara necessidade de uma transfusão de sangue (<2% dos pacientes). Se você estiver interessado em transfusão de sangue autóloga (doando seu próprio sangue) antes de sua cirurgia, você deve conscientizar o seu cirurgião. Isto pode ser feito localmente em Gainesville, FL no Civitan Regional Blood Center ou na Cruz Vermelha local.
- Infecção: Embora os pacientes recebam antibióticos intravenosos de largo espectro imediatamente antes da cirurgia, ainda podem ocorrer infecções do tracto urinário e incisões cutâneas, mas são raras. Se você desenvolver quaisquer sinais ou sintomas de infecção após a cirurgia (febre, drenagem ou vermelhidão ao redor de suas incisões, freqüência/discomforto urinário, dor) entre em contato conosco imediatamente.
- Recidiva de obstrução renal: Embora muito eficaz, a piroplastia robótica está associada a um risco < 5-10% de obstrução recorrente. Se a obstrução se repetir, muitas vezes pode ser necessário um procedimento endoscópico usando um laser para “cortar” o tecido cicatricial de dentro do ureter. Para pacientes com obstrução associada à dor crônica, existem alguns estudos que sugerem que a dor pode nunca mais ser aliviada, mesmo quando o rim não está mais obstruído. Para estas raras circunstâncias, medidas conservadoras como medicamentos para dor crônica ou stent podem não funcionar, e ocasionalmente é necessária a remoção do rim (ou seja, nefrectomia).
- Dor persistente: Alguns pacientes que se submetem a piroplastia robótica continuarão a ter dor renal crônica apesar da resolução da obstrução.
- Vazamento de urina: Ocasionalmente, a anastomose pode vazar urina de 24 horas para várias semanas após a cirurgia. Se ocorrer uma fuga de urina, o dreno permanecerá no lugar até sarar, e normalmente os pacientes necessitarão de um stent ureteral e de um cateter de foley (cateter na bexiga) para permitir a descompressão completa do trato urinário para encorajar o fechamento espontâneo da fuga.
- Adjacente: Embora incomum, órgãos e tecidos adjacentes podem ser feridos como resultado da sua cirurgia. Isto inclui o cólon, intestino, estruturas vasculares, nervos, músculos, baço, fígado, pâncreas e vesícula biliar. Se ocorrer lesão na cavidade pulmonar, pode ser necessário um pequeno tubo torácico para evacuar o ar, sangue e líquido em torno do pulmão, permitindo assim que o pulmão se expanda e funcione adequadamente. Em raras ocasiões, pode ser necessária mais cirurgia para tratar de lesões inesperadas em órgãos adjacentes.
- Hérnia incisional: Devido às pequenas incisões laparoscópicas, as hérnias nestes locais raramente se podem desenvolver. Além disso, as incisões maiores são fechadas cuidadosamente antes da conclusão da cirurgia para minimizar o risco de hérnias.
- Remoção completa do rim: Em casos muito raros, podem surgir circunstâncias que podem levar o seu cirurgião a remover o rim inteiro no momento da cirurgia. Estas incluem sangramento excessivo, ou um tumor que aparece dentro do rim que não foi apreciado nos testes pré-operatórios de imagem. Nesses casos, o rim pode geralmente ser removido com segurança por cirurgia robótica ou laparoscópica e muitas vezes não requer conversão para cirurgia aberta.
- Conversão para Cirurgia Aberta: No caso raro de complicações ou devido à dificuldade de dissecação através de cirurgia robótica, por vezes é necessária a conversão para a cirurgia aberta. Isto pode resultar em uma incisão aberta padrão maior e possivelmente um período de recuperação mais longo.
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O que esperar após a cirurgia
Imediatamente após a cirurgia você será levado para a sala de recuperação e, em seguida, transferido para o seu quarto hospital, uma vez que você está totalmente acordado e alerta.
- Dor pós-operatória: Embora a maioria dos pacientes nos primeiros dias após a cirurgia experimente dor leve em seus locais de incisão, isto é geralmente bem controlado pelo uso de medicação para dor intravenosa, bomba anestésica controlada pelo paciente, ou medicação para dor oral fornecida pela sua enfermeira. Você pode experimentar alguma dor transitória menor no ombro (1-2 dias) relacionada ao gás carbônico usado para inflar o abdômen durante a cirurgia laparoscópica.
- Náusea: A náusea é comum após qualquer cirurgia especialmente relacionada com a anestesia geral. Isto é geralmente transitório e controlado por medicação que pode ser administrada conforme necessário pela sua enfermeira.
- Catéter urinário: Um cateter urinário (também chamado cateter de foley) é colocado para drenar a bexiga no momento da cirurgia enquanto você está dormindo. Isto é um esforço para monitorar a sua saída de urina no primeiro dia ou mais após a cirurgia. Isto é geralmente removido pela sua enfermeira quando está a caminhar confortavelmente. Não é raro ter urina com sangue durante alguns dias após a cirurgia, enquanto o cateter está no lugar.
- Flank Drain: Um pequeno tubo transparente ou dreno será colocado durante a cirurgia saindo do lado do seu flanco. A saída do dreno parecerá tingida de sangue, mas deve ser mínima. O dreno serve principalmente para identificar qualquer sangramento excessivo ou uma fuga de urina do local da anastomose da pélvis-ureter renal. O dreno é normalmente removido no dia da alta do hospital se o débito permanecer baixo.
- Stent ureteral: Para todas as pieloplastias, será colocado um pequeno tubo flexível de plástico chamado stent ureteral. O stent serve para facilitar a drenagem da urina para fora do rim e para a bexiga em vez de para fora do local da anastomose. Aproximadamente 4 semanas após a cirurgia, o stent será removido no consultório pelo seu cirurgião.
- Dieta: A sua dieta avançará lentamente após a cirurgia, dos líquidos aos sólidos, como tolerado. É frequentemente o caso de seu apetite ser pobre por até uma semana
segundo a cirurgia. Além disso, a sua função intestinal é frequentemente lenta devido aos efeitos da cirurgia e da anestesia geral. É por estas duas razões que recomendamos tomar apenas pequenas quantidades de líquidos pela boca a qualquer momento, até que você comece a passar flatus e seu apetite retorne. Entretanto, o seu cateter intravenoso irá proporcionar a hidratação necessária ao seu corpo à medida que melhora a sua ingestão oral. - Fadiga: A fadiga é bastante comum após a cirurgia e deve diminuir em algumas semanas após a cirurgia.
- Espirometria de Incentivo: Você deverá fazer alguns exercícios respiratórios muito simples para ajudar a prevenir infecções respiratórias através do uso de um aparelho de espirometria de incentivo (estes exercícios serão explicados a você pelo pessoal de enfermagem durante sua estadia no hospital). Tosse e respiração profunda é uma parte importante da sua recuperação e ajuda a prevenir pneumonia e outras complicações pulmonares.
- Ambulação: Na noite da cirurgia é muito importante sair da cama e começar a andar com a supervisão da sua enfermeira ou familiar para ajudar a prevenir a formação de coágulos de sangue nas suas pernas. Você também pode esperar ter SCD’s (dispositivos de compressão sequencial) enrolados ao redor de suas pernas e panturrilhas para evitar a formação de coágulos de sangue chamados trombose venosa profunda em suas pernas. Nos dias seguintes à cirurgia, os pacientes são aconselhados a caminhar pelo menos 4-6 vezes ao dia nos corredores. Isto serve para reduzir ainda mais a mudança da trombose venosa profunda e acelerar o retorno da função intestinal.
- Obstipação/Gás Cãibras: Você pode sentir o intestino lento por vários dias após a cirurgia como resultado da anestesia. Supositórios e amaciadores de fezes são normalmente dados para ajudar a resolver este problema. Tomar uma colher de chá de óleo mineral diariamente em casa também ajudará a prevenir a prisão de ventre. A medicação para dor narcótica também pode causar constipação e, portanto, os pacientes são encorajados a descontinuar qualquer medicação para dor narcótica logo após a cirurgia como tolerada.
- Estadia hospitalar: O tempo de internação hospitalar após a pieloplastia robótica é geralmente de 1 dia.
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O que esperar após a alta do hospital
- Controle da dor: Para a maioria dos pacientes, pode ser necessário um a dois dias de medicação para dor narcótica oral, após o qual o Tylenol de Força Extra é normalmente suficiente para controlar a dor. Novamente, os narcóticos devem ser minimizados para evitar constipação e excesso de sedação.
- Banho: Os pacientes podem tomar banho imediatamente após a alta do hospital permitindo que as suas incisões se molhem. Uma vez fora do duche, seque os locais de incisão e evite quaisquer cremes ou loções pesados. Banhos de banheira ou banheiras quentes nas primeiras 2 semanas são desencorajados, pois isso permitirá que as suas incisões fiquem de molho prolongado e aumentará o risco de infecção. Você pode tomar banho depois de voltar do hospital para casa. Os locais da sua ferida podem ficar molhados, mas deve ser secada imediatamente após o duche. O seu cirurgião pode optar por colocar “cola” cirúrgica na sua pele após o fecho. Isto actua como uma barreira à infecção e irá cair com o tempo. Alternativamente, a fita adesiva, chamada “Steri-strips”, pode ser colocada sobre as suas incisões. Estas podem ser removidas uma semana após a cirurgia. As suturas por baixo da pele dissolver-se-ão em 4-6 semanas.
- Actividade: Caminhar 4-6 vezes por dia durante as duas primeiras semanas após a cirurgia numa superfície plana é fortemente encorajado, uma vez que sentar ou deitar pode aumentar o risco de pneumonia e trombose venosa profunda. É permitido subir escadas. Não é permitido levantar pesos ou fazer esforços até 4 semanas após a cirurgia. Os pacientes podem começar a conduzir uma vez que estejam sem medicação para dor narcótica e tenham uma amplitude de movimento total na cintura. A maioria dos pacientes pode retornar à atividade completa, incluindo trabalho em média 3-4 semanas após a cirurgia.
- Dieta: Os pacientes podem retomar uma dieta regular como tolerada. Um sinal que alerta um paciente para quando uma dieta regular pode ser tentada é quando o paciente começa a passar flatus
- Consulta de acompanhamento: Os pacientes devem fazer uma consulta de seguimento com o seu cirurgião, contactando a Clínica de Urologia UF & Shands Medical Plaza em 352.265.8240 para uma consulta para remover o stent ureteral 4 semanas após a cirurgia. O seu cirurgião irá informá-lo do calendário e horário das consultas clínicas após a cirurgia.
- Resultados da Patologia: Os resultados da patologia da sua cirurgia estão normalmente disponíveis numa semana após a cirurgia. Os seus resultados serão discutidos consigo por telefone ou directamente no consultório durante uma consulta de seguimento.
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Perguntas Frequentes (FAQs)
Qual é a vantagem da pieloplastia robótica em comparação com a cirurgia aberta?
- A cirurgia robótica para tratamento da obstrução sintomática da UPJ tem benefícios significativos para o paciente, incluindo redução da perda de sangue e transfusões, redução da dor, internação hospitalar mais curta, melhora da cosmese e uma recuperação mais rápida em comparação com a cirurgia aberta. Como tal, tornou-se o padrão de cuidados para o tratamento cirúrgico da obstrução da UPJ. Os resultados publicados da pieloplastia laparoscópica parecem comparáveis aos resultados da pieloplastia aberta em termos de resolução de obstrução e sintomas.
Por que usar o robô para esta cirurgia?
- Na Universidade da Flórida, usamos rotineiramente o robô da Vinci para adequar a reconstrução e realizar a anastomose. Os pulsos robóticos do da Vinci dão ao cirurgião uma liberdade e destreza de movimento que não pode ser alcançada apenas com instrumentos laparoscópicos simples. Isto resulta numa sutura e dissecção mais eficiente durante a reparação cirúrgica da obstrução da sua UPJ.
Existem desvantagens potenciais da abordagem robótica em relação à abertura?
- Em geral não existem desvantagens particulares. No entanto, algumas situações podem ditar a necessidade de cirurgia aberta (ver abaixo).
Que pacientes não são bons candidatos à pieloplastia robótica?
- Patientes com história prévia de cirurgia abdominal múltipla e extensa esp. cirurgia renal pode ter cicatrizes excessivas ao redor do rim e da pélvis renal e, portanto, pode não ser o candidato ideal para uma abordagem laparoscópica. Nesses casos, pode ser necessária uma abordagem aberta. Pacientes com condições médicas, como doenças pulmonares e cardíacas graves, podem não ser capazes de tolerar uma abordagem laparoscópica devido à necessidade de uma anestesia geral.
O que acontece se surgirem complicações e a conversão para cirurgia aberta for necessária?
- Embora extremamente rara, a conversão para cirurgia aberta pode ser necessária se houver dificuldade com a dissecção durante a abordagem robótica. Nossos cirurgiões são treinados em abordagens cirúrgicas abertas, bem como em laparoscopia e, portanto, estão bem equipados para completar a cirurgia de forma aberta, se necessário.
Qual é a taxa de sucesso geral da pieloplastia robótica?
- A taxa de sucesso em termos de resolução radiográfica completa da obstrução é de aproximadamente 90%, com alívio sintomático em aproximadamente 95%. Em comparação, técnicas endoscópicas como a endopielotomia estão associadas a uma taxa de 70-80% de sucesso. A dilatação por balão de uma obstrução da UPJ raramente é uma solução a longo prazo para esta condição.