Estudos de Contractilidade
Contractilidade mostrou uma clara diferença entre amostras de diverticulum e controles. No grupo do divertículo, todos os espécimes mostraram uma curva de contração mais lenta e mais fraca com uma amplitude menor, um tempo maior para o pico de contração e um tempo de meio relaxamento muito maior (Figura 27-2). Os valores são estatisticamente significativos para o tempo até o pico de contração e meio tempo de relaxamento e velocidade de incremento de força, indicando força absoluta reduzida e contração mais lenta em pacientes com divertículo Zenker (Tabela 27-1).
Os dados obtidos das análises patológicas, enzimo-histoquímicas e imunohistoquímicas demonstram distúrbios óbvios de todos os parâmetros analisados no divertículo Zenker em comparação com o grupo controle (Tabela 27-2). Mais notadamente, atrofia, hipertrofia, variação de tamanho, necrose, fibrose, inflamação e núcleos centrais foram observados (Figura 27-3). Fibras vermelhas enrugadas (acúmulo anormal de mitocôndrias) foram freqüentemente observadas e a presença de hastes nemalinas (densificação anormal da banda Z) foi ocasionalmente notada. Todas as alterações foram suficientemente importantes para serem consideradas patológicas. Apenas em dois pacientes (5%) todas as alterações foram normais acima mencionadas. A distribuição do tipo de fibra foi – com uma exceção – predominantemente fibra tipo I com uma estimativa de 70% para o tipo I contra 30% para o tipo II no grupo Zenker. No grupo controle, o tipo II predominou em três biópsias, enquanto o tipo II foi predominante em alguns feixes em outros três espécimes (Figura 27-4). A acetilcolinesterase e a coloração do neurofilamento mostraram um padrão heterogêneo e fraco em comparação com os controles, pelo menos em 75% das 44 biópsias. Na maioria dos casos, mais de 50% das fibras individuais não apresentaram coloração (Figura 27-5). Em 10 pacientes, foi feita uma biópsia abaixo do músculo cricofaríngeo ao nível da parede do esôfago cervical; em 8 deles foi combinada com uma biópsia do músculo esternocleidomastoideo – claro, em todos os pacientes juntamente com uma biópsia do músculo cricofaríngeo. Os espécimes da biópsia do esternocleidomastoideo foram todos estritamente normais. A fibra do tipo II predomina claramente (25% a 75%). As biópsias do músculo esofágico cervical mostraram exatamente a mesma patologia, embora um pouco menos pronunciada, como descrito para o músculo cricofaríngeo.
Os estudos enzimo-histoquímicos, bem como os estudos microscópicos eletrônicos, sugeriram a presença de acúmulo anormal de mitocôndrias. Nossos estudos posteriores, portanto, concentraram-se nos aspectos bioquímicos das amostras da biópsia.8 Foram analisadas as concentrações de adenosina trifosfatase (ATPase) e nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD), que é uma coenzima essencial na fosforilação oxidativa. Esta análise foi realizada por meio de cromatografia líquida de alta performance em biópsias do músculo cricofaríngeo de 14 pacientes com ZD e de 6 controles (Tabela 27-3). A ATPase foi significativamente reduzida no músculo cricofaríngeo de pacientes com ZD (5,8 µmol/g de peso seco) quando comparada ao conteúdo de ATPase do músculo cricofaríngeo dos controles (10,4 µmol/g de peso seco, P = .0033). O DNA foi igualmente reduzido significativamente no músculo cricofaríngeo de pacientes com ZD (0,54 vs. 0,903 µmol/g de peso seco, P = .0011), sugerindo assim uma síntese deficiente de ATPase.
Para excluir um possível viés nos valores causados pelo aumento da fibrose e subsequente diminuição na quantidade absoluta de fibras musculares por grama de peso seco, foi realizado um estudo da creatinofosfoquinase. A creatinofosfoquinase é uma excelente medida da quantidade absoluta de tecido muscular presente em uma determinada amostra de biópsia. Não houve diferença na medida da creatina fosfoquinase entre o tecido muscular cricofaríngeo no divertículo Zenker e nos controles. Esses dados sugerem fortemente que, para a mesma quantidade de tecido muscular, a ATPase e a carga de energia são de fato deficientes no músculo cricofaríngeo de pacientes com divertículo Zenker.
Estes estudos parecem indicar evidências de anormalidades neurogênicas e miogênicas como potencial causa subjacente da disfunção da UES. 9 indicam um conteúdo significativamente maior de colágeno tanto no músculo cricofaríngeo quanto na musculatura propria do esôfago abaixo do músculo cricofaríngeo, em comparação com um grupo controle. No músculo cricofaríngeo, as relações isodemosina-desmosina e colágeno-elastina foram significativamente mais elevadas em pacientes com diverticulum Zenker do que nos controles. Estes, assim como os nossos próprios dados indicam que tanto o músculo cricofaríngeo quanto a parte superior do músculo esofágico cervical estriado estão envolvidos na patogênese do divertículo Zenker. Estes achados, portanto, suportam a extensão da miotomia no músculo do esôfago cervical proximal abaixo do músculo cricofaríngeo.
É muito provável que não exista um único mecanismo patogênico para o desenvolvimento do divertículo Zenker. No entanto, nesta fase, a falta de aderência ao EUS em vez da incoordenação cricofaríngea parece ser a explicação mais plausível.
A crescente precisão das técnicas de imagem, endoscopia, manometria e manobfluografia10 endossou ainda mais que o divertículo Zenker deve ser considerado como um divertículo de pulsos secundário a um distúrbio subjacente na função do músculo cricofaríngeo e um chamado esfíncter esofágico superior proximal. O refluxo gastroesofágico tem sido implicado por alguns autores, com base na alta prevalência de refluxo patológico na população Zenker. Acredita-se que o refluxo crônico do conteúdo gástrico ácido causa ao longo do tempo um dano crônico do músculo cricofaríngeo. Entretanto, falta a validação desta hipótese.11 Na apresentação dos sintomas, a disfunção do músculo cricofaríngeo desempenha um papel primordial, embora a presença da bolsa, especialmente uma bolsa maior, também contribua para a sintomatologia.