Conjuntivite. Tratamento e sintomas de conjuctivite.

Sinónimos: conjuntivite, olho rosa

Visão geral

O termo conjuntivite refere-se à inflamação da conjuntiva; o envolvimento associado da córnea dá origem a queratoconjuntivite e o envolvimento das pálpebras sugere blefaroconjuntivite. Este artigo cobre o diagnóstico dos diferentes tipos de conjuntivite.

Conjuntivite pode ser classificada como infecciosa ou não infecciosa, e como aguda, crônica, ou recorrente. As causas da conjuntivite infecciosa incluem vírus e bactérias. Os tipos de conjuntivite não infecciosa são alérgicos, mecânicos/irritativos/tóxicos, imuno-mediados e neoplásicos. As causas da conjuntivite não infecciosa podem se sobrepor.

Conjuntivite é uma condição mundial que pode afetar qualquer faixa etária. Não há preponderância de sexo, étnica ou social. Embora geralmente seja um problema relativamente menor, a conjuntivite pode ter um impacto considerável no tempo de trabalho perdido e, muito ocasionalmente, pode resultar em sequelas permanentes ou ameaçadoras para a visão.

Se estiver avaliando um problema conjuntival que pode não ser conjuntivite, veja o artigo Diagnosticando problemas conjuntivais em separado para mais informações sobre como avaliar a conjuntiva e para detalhes em:

Traumatismo conjuntival.
Condições degenerativas da conjuntiva (pinguécula, pterígio, concreções, quistos de retenção).
Outras condições inflamatórias (síndrome da pesca do muco, conjuntivite ligneosa).

Doenças mucocutâneas cicatriciais (pemphigoid, síndrome de Stevens-Johnson).
Lesão conjuntival (tumores pigmentados, escamosos e outros tumores).

Apresentação

Sintomas

Olhos vermelhos, geralmente generalizado, frequentemente bilateral.

Irritação, grão e desconforto são típicos; dor significativa sugere diagnósticos alternativos.
Descarga, que pode ser aquosa, mucóide, pegajosa ou purulenta dependendo da causa.
Fotofobia não é típica: sugere envolvimento da córnea.
Acuidade visual deve ser inalterada. Qualquer alteração na visão está relacionada a rasgamento e descarga embaçando o campo visual; considere o diagnóstico diferencial se houver verdadeira redução na acuidade.

Sinais

Injeção conjuntival com vasos conjuntivais dilatados.
Quimose conjuntival (edema conjuntival).
Folículos ou papilas:

Folículos conjuntival são colecções redondas de linfócitos, mais proeminentes no fórnix inferior, que aparecem como pequenos nódulos em forma de cúpula, pálidos no topo e sem vasos centrais proeminentes, embora os vasos sanguíneos possam sobrepor-se a eles. São tipicamente vistos em conjuntivite causada por vírus, bactérias atípicas e toxinas, incluindo alguns medicamentos tópicos (especialmente brimonidina).
Papilas têm aparência de nódulos achatados com núcleos vasculares centrais, parecendo vermelhos na superfície e pálidos na base. São mais comumente associadas a uma resposta alérgica, como na queratoconjuntivite atópica e vernal, ou como uma resposta a um corpo estranho, como uma lente de contato. Papilas revestem a superfície tarsal da pálpebra superior e podem atingir grande tamanho (conjuntivite papilar gigante).

Envolvimento corneal (isto ocorre raramente): edema, neovascularização e erosões epiteliais puntiformes.

Avaliação

História

Traçar uma história completa da condição, incluindo início, natureza dos sintomas e fatores exacerbantes ou atenuantes.

Ask especificamente sobre:

Doença recente do trato respiratório superior.
Contactos infecciosos recentes, particularmente para outros casos de conjuntivite.
Descarga matinal e viscosidade, uma vez que é provável que o paciente tenha limpo isto.
Desgaste do óculos ou lentes de contacto (e higiene das lentes).
Exposição química (incluindo exposição ocupacional).
Medicação.
Exposição à luz ultravioleta (incluindo lâmpadas solares e lâmpadas de soldadura).
Uma história de traumatismos oculares ou de corpo estranho.

A história geral deve incluir:

Doença sistémica conhecida (particularmente diabetes, condições auto-imunes e inflamatórias, VIH).
Sintomas e sinais potencialmente relacionados com doença sistémica, alergia, inflamação, activação do herpes zoster e condições auto-imunes.

Examinação

Usar luvas se houver suspeita de infecção adenoviral – isto é extremamente contagioso (limpar todo o equipamento após o uso).
Localizar evidências de mal-estar generalizado e gânglios linfáticos pré-auriculares.
Verifica a acuidade visual.
Olhar externo: avaliar para evidência de celulite orbital, blefarite, erupção herpética ou bloqueio nasolacrimal.
Conjuntiva: observar o padrão de congestão, descarga e para a presença de folículos ou papilas.
Papilas – estas são formadas quando a inflamação conjuntival é efetivamente limitada por septos fibrosos, dando origem ao aparecimento de bolhas vasculares, geralmente encontradas na conjuntiva tarsal superior. Elas podem coalescer para formar papilas gigantes (paralelepípedos).
Folículos – são coleções linfóides e parecem saliências gelatinosas pálidas em relevo (como pequenos grãos de arroz). Eles tendem a ser encontrados na conjuntiva tarsal inferior e ao longo da borda superior do tarso.
Cornea: note se há evidência de envolvimento da córnea. A coloração é uma parte essencial do exame.
Fundoscopia: isto é necessário se você estiver inseguro sobre o diagnóstico. Procure por turvação da câmara anterior.

Investigações

Generalmente, o diagnóstico é feito rapidamente após a história e exame, mas mais investigações são justificadas (encaminhamento a um especialista) nas seguintes circunstâncias:

Sucesso purulento grave.
Conjuntivite folicular.
Conjuntivite neonatal.
Aetiologia não clara.
Não-resposta ao tratamento convencional.

Diagnóstico diferencial: condições a excluir antes do diagnóstico de conjuntivite

Uveíte: dor marcada, fotofobia e possivelmente diminuição da acuidade visual devem tocar sinos de alarme em uma ‘conjuntivite’ não respondendo ao tratamento convencional, particularmente em pacientes com episódios anteriores. Estes sintomas sugerem condições inflamatórias mais profundas do olho.
Glaucoma: verificar a redução da acuidade visual, córnea nebulosa, pupila fixa e mal-estar sistêmico agudo. O glaucoma agudo é extremamente doloroso e geralmente causa náuseas e vômitos – é improvável que seja confundido com conjuntivite.
Herpes zoster ophthalmicus: os sinais incluem dor herpética severa, que pode ocorrer antes da erupção cutânea, e a erupção vesicular clássica afetando a ponta se o nariz. Existe normalmente uma conjuntivite associada.
Ceratite: pode estar associada à conjuntivite mas pode ocorrer sozinha, muitas vezes secundária à infecção (desconfie disso em quem usa lentes de contato) – procure unilateralidade, dor severa e fotofobia. A ceratite também pode ocorrer sobre um pterígio em relevo, que pode ficar seco, inflamado e dolorido.
Esclerites e episclerite: são unilaterais, com injeção e dor localizadas (episclerite) ou uma dor intensa e chata (esclerite).
Corpo estranho: pode não ser lembrado pelo paciente. Se você não encontrar um corpo estranho, mas ainda assim suspeitar fortemente disso, duplique as tampas após incutir anestesia tópica ou consulte a equipe de oftalmologia.
Trauma: pode nem sempre ser lembrado pelo paciente e pode ser mecânico ou químico. Lembre-se, onde há trauma no globo, e se houver história de solda, esmerilhamento ou perfuração quando a matéria particulada poderia ter voado para o olho, considere a possibilidade de penetração do globo e mancha o olho para procurar vazamento de fluido. A penetração do globo que não envolve as áreas da córnea pode ser relativamente assintomática.

Identificar diferentes tipos de conjuntivite

Conjuntivite de diferentes etiologias pode parecer apresentar uma forma semelhante. Existem algumas características distintivas úteis:

Sintomas agudos

Sintomas agudos são característicos das formas infecciosas e alérgicas da conjuntivite e também são menos comuns na infestação.

Características da conjuntivite infecciosa incluem história de contato próximo com outra pessoa afetada, sintomas de infecção do trato respiratório superior e conjuntivite começando em um olho e se espalhando para o outro. Os olhos são frequentemente colados após o sono, pode haver corrimento mucopurulento no exame e pode haver um nódulo linfático aumentado na frente do ouvido.

Causas de conjuntivite viral
Estas incluem:

Adenovírus (a conjuntivite viral mais comum, que pode ser isolada ou fazer parte de uma epidemia).
Vírus Herpes simplex (HSV).

Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
Molluscum contagiosum.
As condições virais sistémicas evirais têm como característica a conjuntivite, incluindo sarampo, rubéola, papeira, mononucleose infecciosa, varicela e HIV.

Causas de conjuntivite bacteriana
Estas incluem:

Conjuntivite bacteriana – mais comumente causada por Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.

A conjuntivite hiperactiva é uma conjuntivite rara mas grave que se desenvolve muito rapidamente devido a infecção com gonorreia.
A conjuntivite clamídial apresenta-se mais frequentemente com uma conjuntivite crónica em recém-nascidos (ophthalmia neonatorum) e pessoas sexualmente activas.
Conjuntivite é por vezes observada na doença de Lyme, embora mais frequentemente conduza a uma inflamação ocular adicional e mais profunda.

Conjuntivite alérgica/vernal atópica alérgica
Estas incluem:

Conjuntivite alérgica sazonal: conjuntivite recorrente ao mesmo tempo a cada ano.

Conjuntivite alérgica perene: sintomas diários durante todo o ano, muitas vezes ao acordar.

C conjuntivite papilar: papilas grandes estão presentes no interior da tampa superior. Ocorre predominantemente em pessoas que usam lentes de contato, ou após cirurgia ocular. Os sintomas geralmente progridem lentamente.
Dermatoconjuntivite de contacto: associada ao uso de gotas para os olhos.

Infestação
Pediculose (piolhos da cabeça, piolhos púbicos).

Sintomas crônicos (>4 semanas)

As infecções bacterianas e virais mais comuns resolvem espontaneamente dentro de duas semanas. As infecções por clamídia e algumas infecções bacterianas podem causar conjuntivite crônica com duração de semanas ou meses, se não tratadas.

Não são consideradas necessárias investigações microbiológicas quando há um breve histórico de conjuntivite infecciosa, pois a maioria dos casos se resolve espontaneamente. Entretanto, o manejo de infecções crônicas requer a identificação microbiológica do organismo causador. As causas de conjuntivite crônica incluem:

Conjuntivite infecciosa persistente/recorrente.
Chlamydia/trachoma.
Molluscum contagiosum.
Reação tóxica.
Ceratoconjuntivite límbica superior.
Blefarite.

Se houver folículos

Com gânglios linfáticos pré-auriculares
Sugere conjuntivite tóxica, molusco, pediculose.

Sem linfonodos pré-auriculares

Com sinais herpéticos: sugere conjuntivite HSV.
Sem sinais herpéticos: sugere conjuntivite adenoviral ou clamídia.

Se papilas estiverem presentes

Derrame estável

Derrame severo purulento, inchaço das pálpebras: infecção gonocócica.

Descarga purulenta de corrimento: bactéria que não gonococo.

Descarrimento hídrico: alérgico, atópico.

Descarrimento mucóide: considerar conjuntivite vernal.

Vejam também o artigo Red Eye separado que cobre a avaliação geral e o diagnóstico do olho vermelho nos cuidados primários.

Gerenciamento

Veja separadamente Conjuntivite Infecciosa, Conjuntivite Alérgica e Oftalmia Neonatorum artigos para maiores detalhes sobre o gerenciamento destas condições.

Outros tipos de conjuntivite

C conjuntivite cicatricial

Refere-se a um grupo de condições inflamatórias que afetam a conjuntiva. Elas levam a cicatrizes (o termo cicatricial significa cicatrização), perda de função e, potencialmente, perda de visão. Todos devem ser encaminhados urgentemente para revisão oftalmológica.

Causas de conjuntivite cicatricial primária
Estas incluem:

Pemfigóide da mucosa ocular: pensa-se que esta é uma reação de hipersensibilidade tipo II que afeta a membrana basal das superfícies mucosas. A mucosa oral e a conjuntiva são as mais frequentemente afectadas. O tratamento é com esteróides tópicos e antibióticos, mas a fase aguda da doença pode justificar imunossupressão sistêmica.
Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica: estas condições são vasculites agudas que podem ser diferentes formas da mesma doença. Pensa-se que resultam de uma resposta de hipersensibilidade de tipo III. O manejo depende da condição subjacente; entretanto, a inflamação ocular pode ser grave e provavelmente requer tratamento tópico e sistêmico.

Causas de conjuntivite cicatricial secundária
Estas incluem:

Trauma: qualquer forma de trauma, incluindo cirurgia e lesão térmica, química e por radiação pode causar cicatrização.
Blefarite anterior crónica e grave: a redução da película lacrimal associada à blefarite pode causar irritação crónica e cicatrização.
Drogas: podem causar irritação ligeira a grave. Drogas sistêmicas como penicilamina e drogas tópicas (muitas, incluindo timolol e pilocarpina) podem ter esse efeito.
Condições hereditárias: displasia ectodérmica leva a anormalidades do cabelo ou dos dentes que podem estar associadas com cicatrizes conjuntivais.
Problemas sistémicos: muitas condições inflamatórias e auto-imunes podem causar conjuntivite cicatricial, incluindo rosácea, síndrome de Sjögren e doença do enxerto-versus-hospedeiro.
Neoplasia: a doença conjuntival unilateral pode, raramente, representar carcinoma celular sebáceo, neoplasia intra-epitelial conjuntival ou carcinoma espinocelular. Isto é muito raro, mas se estiver preocupado, consulte para opinião oftalmológica urgente.

O manejo destas condições variará com a causa subjacente.

Síndrome da pálpebra frouxa

Ocorre mais frequentemente em pacientes obesos com apneia do sono. O ectrópio noturno das pálpebras resulta em contato conjuntival com a roupa de cama. Pode ocasionalmente levar a cicatrizes na córnea. Haverá inchaço da pálpebra superior e reação papilar difusa, e pode haver um pannus. O alívio temporário pode ser conseguido com lubrificantes e com a colocação de fita adesiva na pálpebra. O tratamento definitivo é cirúrgico.

Conjuntivite papilar viva

Esta é uma conjuntivite irritante que se desenvolve gradualmente em resposta ao desgaste prolongado das lentes de contacto, às suturas corneanas expostas ou à presença de uma prótese ocular. Caracteriza-se por hipertrofia papilar, corrimento mucóide e, em casos graves, ptose. O tratamento envolve a remoção do irritante, juntamente com o uso de compressas frias, lubrificantes e estabilizadores de mastócitos tópicos.

Síndrome oculoglandular do Parinaud

Esta condição rara pode surgir como resultado de doença do arranhão do gato, tularemia, esporotricose, tuberculose, sífilis e mononucleose infecciosa. Apresenta-se com mal-estar generalizado e uma conjuntivite unilateral. Responde ao tratamento da causa subjacente.

Pediculose (piolhos da cabeça, piolhos púbicos)

Uma condição unilateral/bilateral decorrente da colonização das pestanas por piolhos da cabeça ou piolhos púbicos. Dá origem a comichão, e os piolhos adultos serão vistos nas pálpebras. A remoção mecânica dos piolhos e dos seus ovos necessita de ser efectuada; para as pestanas é utilizada uma pomada antimicrobiana oftálmica. No caso dos piolhos da cabeça, o couro cabeludo também deve ser tratado, enquanto que no caso dos piolhos púbicos, é necessário um tratamento antipiolhos para o resto do corpo (o tratamento deve ser estendido aos parceiros sexuais).

Ceratoconjuntivite límbica superior

Esta é uma condição crónica incomum, que afecta principalmente as mulheres na faixa dos 50 anos com disfunção da tiróide. Os pacientes queixam-se de sintomas do tipo conjuntivite inespecíficos (sensação de corpo estranho, queimadura, corrimento mucóide) que se depilam e diminuem durante muitos anos antes de eventualmente se resolverem. Há espessamento da conjuntiva ao redor do limbo córneo superior, e um pano córneo. Podem estar presentes erosões epiteliais puntiformes. Compressas frias, lubrificação regular e, ocasionalmente, anti-inflamatórios são usados para controlar a condição.

Conjuntivite tóxica

Uso prolongado (>1 mês) de aminoglicosídeos, antivirais, ou gotas com conservantes, e uso inadequado de preparações de venda livre contendo vasoconstritores, pode dar origem a uma conjuntivite irritante. O diagnóstico é feito por exclusão. Haverá hiperaemia conjuntival e folículos. O tratamento é descontinuar o agente ofensivo e usar medidas de apoio (compressas frias, lubrificantes sem conservantes) até que os sintomas se instalem.