Complex Diagnosis of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia | Revista Española de Cardiología

Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (VT) é um distúrbio de condução cardíaca em que as alterações na regulação intracelular do cálcio aumentam a susceptibilidade a arritmias ventriculares com o consequente risco de morte súbita apesar de um coração estruturalmente normal. Os indivíduos afetados geralmente experimentam síncope induzida por exercícios e a arritmia é caracteristicamente um VT bidirecional.1

O eletrocardiograma de superfície geralmente não mostra anormalidades e o diagnóstico é complexo e baseado na monitoração eletrocardiográfica e teste de exercício 24 horas. Os testes de epinefrina ou isoproterenol também são úteis. Mesmo assim, alguns casos permanecem não diagnosticados apesar de uma manifestação clínica na forma de fibrilação ventricular grave (FV), inicialmente classificada como idiopática.2,3 Recentemente, testes genéticos se tornaram disponíveis. Foram identificadas mutações em até 5 genes: o gene receptor de ryanodina (RyR2), que é a anormalidade genética mais comum, o gene da calsequestrina cardíaca (CASQ2),1 genes que codificam as proteínas de junção estreita, o gene da calmodulina e o gene KCNJ2.

O objetivo do presente estudo foi investigar as características clínicas e a utilidade de diferentes testes diagnósticos em uma série de 9 pacientes com TV polimórfica catecolaminérgica.

O motivo do estudo destes 9 pacientes (idade média, 16 anos; 55,5% mulheres) foi síncope em 7, ressuscitação após FV em 1 e eletrocardiograma patológico com extra-sístoles ventriculares múltiplas em 1. A FV foi relatada como parte do curso clínico em 3 pacientes (33,3%), todos antes de iniciar o tratamento com beta-bloqueadores e após síncope. Após o início da terapia, nenhum outro evento arrítmico foi relatado, exceto no paciente 2, que teve um choque apropriado no único dia em que não tomou beta-bloqueadores (Figura).

Nenhum achado patológico foi relatado no eletrocardiograma em 55,5% dos pacientes (Tabela). O intervalo QTc médio foi de 385 (DP, 26) ms (intervalo, 347-425ms) e a tensão média da onda U foi de 0,14 (DP, 0,12) mV.

O teste complementar que completou o diagnóstico foi o teste de exercício em 44,4%, monitorização de Holter 24 horas em 22%, teste de epinefrina em 11,1%, e teste genético (incluindo RyR2 e CSQ2) em 40%. Embora os sintomas tenham sido desencadeados por estresse físico ou psicológico substancial em todos os pacientes, alguns pacientes não apresentavam valores patológicos no teste de exercício ou no teste de epinefrina (Tabela). Curiosamente, o teste de exercício físico foi inconclusivo para diagnóstico em 3 de 7 pacientes (42,8%). Estes pacientes necessitaram da epinefrina ou de testes genéticos (Tabela). Nos pacientes 6 e 7, o teste de exercício não foi realizado porque o TV bidirecional havia sido detectado na monitorização de Holter 24 horas. Em todos os 7 testes ergométricos realizados, os pacientes atingiram freqüência cardíaca submaximal para sua idade. Portanto, a taxa diagnóstica acumulada para cada etapa diagnóstica foi de 6 de 9 casos para a primeira etapa do teste de exercício ou monitorização do Holter 24 horas, 1 de 3 para o segundo estudo do teste de epinefrina e 2 de 2 para o teste genético, realizado por último após resultados negativos em todos os testes anteriores. A sensibilidade global do teste genético (prevalência das mutações RyR2 e CSQ2) foi 6 de 9 (66,6%), ou seja, semelhante aos estudos anteriores.

O tempo para o diagnóstico definitivo após o início dos sintomas é um parâmetro importante. Em nossa série, o tempo médio de diagnóstico foi de 23,2 meses (mediana, 2 meses; variação de 0-156 meses). Durante o tempo em que o diagnóstico foi retardado, ocorreram eventos clínicos em 3 pacientes. Alguns desses eventos, como FV (1 evento) ou síncope (2 eventos), foram graves.

É apropriado notar, como proposto por Kraha et al em seus estudos de FV idiopático2, que um extenso trabalho diagnóstico foi necessário em nosso estudo com o objetivo de detectar distúrbios de condução subclínica. Este trabalho de diagnóstico incluiu testes genéticos. A esse respeito, os pacientes 2 e 3 foram de particular interesse.

Patiente 2 freqüentou a clínica como um menino de 11 anos com síncope induzida por exercícios. Os resultados de todos os testes convencionais foram normais e, portanto, um dispositivo Holter implantável foi implantado e o TV polimórfico foi detectado. Anos depois, na aplicação de um protocolo diagnóstico para pacientes com FV idiopática, que incluiu testes farmacológicos e genéticos2, o teste de epinefrina3 detectou TV bidirecional consistente com TV catecolaminérgica polimórfica (Figura).

Patiente 3 é um menino de 16 anos de idade que experimentou síncope enquanto nadava em uma piscina. Os testes complementares foram negativos (Tabela). Em um ano, ele teve um episódio de FV. O teste da epinefrina foi negativo, mas o teste genético foi positivo para o gene RyR2, com uma mutação heterozigótica de falta K337N/g398923A>C. A mesma mutação também foi detectada em seu pai e irmã.

Como refletido em nossa série de pacientes, o TV polimórfico catecolaminérgico é um desafio diagnóstico, embora a detecção precoce seja necessária devido ao alto risco de morte súbita em pacientes não tratados e a boa resposta aos betabloqueadores.1 O denominador comum em nossos pacientes foi o desencadeamento de síncopes ou arritmias ventriculares por exercício ou estresse psicológico. Esta condição deve ser considerada mesmo quando os testes convencionais dão resultados negativos. A realização de testes genéticos pode ser muito útil nestes pacientes e ajudar a estabelecer o diagnóstico, garantindo assim a seleção do tratamento adequado, o qual, às vezes, é orientado pela mutação real detectada.2,4