No passado mês de novembro, o American College of Cardiology and American Heart Association emitiu o primeiro novo conjunto de diretrizes de tratamento da hipertensão desde 2003. Durante a noite, cerca de 30 milhões de americanos tinham pressão arterial elevada.
Durante décadas, a pressão arterial elevada na maioria dos pacientes foi definida como 140/90 mmHg ou superior (o primeiro número mede a pressão arterial sistólica, quando o coração se contrai; o segundo mede a pressão diastólica, quando o coração relaxa).
As novas diretrizes baixam o limiar em todos os pacientes para 130/80, e a mudança provocou debate entre os médicos na literatura médica e na mídia de massa.
Para explicar o que as novas diretrizes significam para pacientes e médicos, conversamos com Andrew Moran, MD, um estagiário do Centro Médico Irving da Universidade de Columbia. Moran é o principal investigador de um projeto financiado pelo NIH, comparando a eficácia e os custos das diretrizes nacionais de tratamento da hipertensão nos EUA. Ele foi recentemente convidado pela JAMA Internal Medicine para comentar sobre pesquisas recentes sobre hipertensão.
As diretrizes baixam o limiar para um diagnóstico de hipertensão arterial para 130/90. Por que isso foi alterado?
Com as diretrizes anteriores, a hipertensão foi diagnosticada em adultos com pressão arterial superior a 140/90, e o tratamento teve como objetivo reduzir a pressão arterial na maioria dos pacientes para uma pressão sistólica abaixo de 140,
O atual limiar de diagnóstico mais baixo para o diagnóstico de hipertensão é justificado por inúmeros grandes estudos observacionais, que estabeleceram que mesmo pessoas com uma pressão sistólica acima de 130 (ou uma pressão diastólica acima de 80) têm um risco aumentado de doença cardíaca ou acidente vascular cerebral.
As novas diretrizes diferem do passado ao recomendar medicação para adultos com pressão arterial entre 130/80 e 140/90 que tenham qualquer um dos seguintes fatores de risco: diabetes, doença renal crônica, doença cardiovascular, ou um risco previsto de doença cardiovascular de 10 anos de pelo menos 10%. A medicação também é recomendada para adultos com 65 anos de idade ou mais com uma pressão sistólica de 130 ou mais. As metas de tratamento também são novas, com uma meta de alcançar abaixo de 130/80 para todos os adultos que tomam medicação anti-hipertensiva. Para maiores de 65 anos, o objetivo é atingir uma pressão sistólica abaixo de 130,
As novas diretrizes de tratamento foram fortemente influenciadas pelos resultados do SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), que foram publicados em 2015. O estudo SPRINT comparou o tratamento intensivo da hipertensão (com uma meta de pressão sistólica de 120) ao tratamento padrão (com uma meta de 140) em mais de 9.300 pacientes com pressão sistólica de 130 ou mais e alto risco de doença cardiovascular. O estudo descobriu que o tratamento intensivo reduziu eventos de doenças cardiovasculares e mortes por todas as causas em comparação com o tratamento padrão.
Por que você acha que há confusão entre o público e os médicos sobre as novas diretrizes?
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Penso que o mais difícil de entender é que para pacientes de baixo risco, mais jovens e com pressão sistólica entre 130 e 140, a medicação raramente é indicada. Eles recebem um diagnóstico de hipertensão, mas a única recomendação é melhorar a dieta e fazer mais exercício. O principal objetivo do diagnóstico nesse grupo é notificar as pessoas sobre seu risco e motivá-las a fazer mudanças de comportamento.
O que as pessoas não percebem quando ouvem falar de limiares para pressão alta é que há uma relação contínua entre pressão arterial e risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Pessoas com pressões sanguíneas naturalmente mais baixas têm menor risco para essas condições. Pessoas com pressão arterial de 130/90 têm um risco maior do que pessoas com 120/80 – apesar de ambas as medidas terem sido consideradas normais no passado. Portanto, mesmo uma pressão arterial moderadamente elevada (abaixo dos limiares de diagnóstico anteriores) não é saudável.
A grande questão para a prática clínica é: “mais baixo é melhor” aplica-se sempre quando baixamos a pressão arterial com tratamento medicamentoso? Não é 100 por cento claro. Os medicamentos podem salvar vidas, mas demasiados medicamentos também podem levar a consequências indesejadas, como tonturas, quedas, elevado potássio ou lesão renal.
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A evidência mais forte apoia o tratamento intensivo para um alvo de tensão arterial mais baixa em pacientes com diagnóstico de doença cardíaca ou acidente vascular cerebral.
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Alguns médicos estão a dizer que estas orientações levarão os médicos a serem demasiado agressivos com o tratamento. Você acha que isso é verdade?
Não acho que seja verdade. Apesar do diagnóstico de hipertensão ter sido expandido, o tratamento anti-hipertensivo não é indicado para o paciente de baixo risco com pressão arterial ligeiramente elevada.
Vimos ocorrências mais frequentes de eventos adversos graves – hipotensão, desmaios, anormalidades electrolíticas e lesões renais agudas – no braço de tratamento intensivo do SPRINT. Embora o tratamento intensivo de SPRINT tenha tido benefícios para os participantes mais velhos e frágeis, os clínicos se preocupam que os participantes do estudo foram mais saudáveis do que a população em geral de outras formas, o que significa que podemos subestimar o risco de efeitos colaterais resultantes do tratamento intensivo da pressão arterial.
Clinicos e pacientes devem pesar os benefícios e riscos esperados e decidir em conjunto se devem tratar a pressão arterial e quão intensamente devem tratá-la. Para o paciente com doença cardiovascular, ou alto risco de desenvolver doença cardiovascular, a preponderância de evidências apoia o tratamento com medicamentos.
No seu recente comentário em JAMA Internal Medicine, você e seus co-autores escreveram que é hora de tomar uma “abordagem de precisão” na decisão de quem tratar para hipertensão arterial. O que você quer dizer?
Nosso grupo estima que até 16,8 milhões de adultos americanos atendem aos critérios de elegibilidade da SPRINT e poderiam ser considerados para tratamento intensivo de pressão arterial, incluindo 51% dos quais atualmente não são tratados. O tratamento intensivo requer mais visitas ao consultório, medicamentos e investimento, e não está claro se o sistema de saúde dos EUA tem a capacidade de oferecer tantos cuidados extras.
Uma abordagem precisa pode nos ajudar a identificar os pacientes ideais – aqueles com o maior benefício esperado e o menor risco esperado – e priorizá-los para o tratamento intensivo. O meu grupo está a iniciar um estudo financiado pelo NIH, um estudo auxiliar ao SPRINT chamado “Optimize SPRINT”, para desenvolver um método para identificar estes pacientes.
Como você mencionou acima, ouvimos frequentemente que apenas metade das pessoas com hipertensão sabem que a têm, e muitas das que sabem não a têm controlada. Será que isto melhorou com o tempo? Existem tendências perturbadoras?
Como consideramos limiares mais baixos de pressão arterial para iniciar medicação e investimento em tratamento intensivo de pressão arterial em adultos de alto risco, é importante fazer um balanço de como estamos a fazer em termos de alcançar a antiga meta “padrão” de 140/90 mmHg.
É um fato sóbrio que no mais recente levantamento americano (2015-2016), menos da metade dos pacientes com hipertensão teve sua pressão arterial controlada para menos de 140/90. Isto é uma inversão, uma vez que mais de 50% tinham alcançado o controle a partir de 2009-2014.