A sutura ideal seria totalmente inerte biologicamente e não causaria nenhuma reação tecidual. Seria muito forte mas simplesmente dissolver-se-ia em fluidos corporais e perderia força ao mesmo ritmo em que o tecido ganha força. Seria fácil para o cirurgião manusear e dar nós de forma confiável. Não causaria nem promoveria complicações. Embora tenha havido grandes melhorias nos materiais de sutura no passado recente e as suturas modernas estejam muito próximas do ideal, nenhuma sutura é ideal em todas as circunstâncias.
Os tecidos diferentes têm requisitos diferentes para o suporte da sutura, alguns necessitando apenas de alguns dias, por exemplo, músculo, tecido subcutâneo, pele; enquanto outros requerem semanas ou mesmo meses, por exemplo, fáscia e tendão. As próteses vasculares requerem um suporte a longo prazo, mesmo permanente. O cirurgião deve estar ciente das diferenças nas taxas de cicatrização de vários tecidos ao escolher um material de sutura. A variação individual do paciente complica ainda mais a decisão. A cicatrização de feridas é atrasada por uma série de factores, tais como infecção, debilidade, problemas respiratórios, obesidade, distúrbios do colagénio, desnutrição, malignidade, drogas, por exemplo citotóxicos e esteróides. O cirurgião quer garantir que uma sutura mantenha a sua força até que o tecido recupere força suficiente para evitar a separação. Alguns tecidos cicatrizam lentamente e podem nunca recuperar a força pré-operatória. Alguns podem ser colocados sob tensão natural, como uma reparação do tendão, para que o cirurgião queira um material de sutura que retenha a força por um longo período de tempo. Em tecidos de cicatrização rápida, o cirurgião pode usar uma sutura que perderá a sua força de tracção aproximadamente ao mesmo ritmo em que o tecido ganha força e que será absorvido pelo tecido para que nenhum material estranho permaneça na ferida. Com todas as suturas, a prática cirúrgica aceitável deve ser seguida no que diz respeito à drenagem e fecho de feridas infectadas. O excesso de reacção do tecido à sutura encoraja a infecção e retarda a cicatrização. Ao ter todos estes factores em consideração, o cirurgião tem várias escolhas de material de sutura disponíveis. As preferências subjectivas, como a familiaridade com o material e a disponibilidade, também devem ser tidas em conta. fonte
As suturas podem ser convenientemente divididas em dois grandes grupos: absorvíveis e não absorvíveis. Independentemente da sua composição, o material de sutura é um corpo estranho ao tecido humano e irá provocar uma reacção de corpo estranho em maior ou menor grau. Dois grandes mecanismos de absorção resultam na degradação das suturas absorvíveis. Suturas de origem biológica, como o intestino cirúrgico, são gradualmente digeridas pelas enzimas teciduais. As suturas fabricadas a partir de polímeros sintéticos são principalmente decompostas por hidrólise nos fluidos dos tecidos e são preferíveis. Suturas não absorvíveis, feitas de uma variedade de materiais não biodegradáveis, são, em última análise, encapsuladas ou muradas por fibroblastos.
Suturas não absorvíveis normalmente permanecem onde estão enterradas dentro dos tecidos. Isto pode causar complicações tardias como o desenvolvimento de cálculos biliares em torno de suturas não absorvíveis no ducto biliar comum ou pedras na bexiga na bexiga. Nessas situações é melhor usar materiais absorvíveis. Melhorias nas suturas absorvíveis significam que elas podem ser usadas em uma variedade de situações onde anteriormente os cirurgiões teriam recomendado materiais não-absorvíveis. O ácido poliglicólico é usado para anastomose intestinal no lugar da seda e a poliglactina é usada no fechamento dos músculos abdominais no lugar do nylon ou prolene. Pode dizer-se que é sempre melhor usar uma sutura absorvível, a menos que haja uma boa razão para não o fazer. Quando usado para fechamento da pele, as suturas não absorvíveis devem ser removidas ou levarão à sepse crônica.
Suturas absorvíveis
Natural
- Colágeno: Isto vem da submucosa do intestino de ovelha ou da serosa do intestino de vaca.
- Pança cirúrgica, simples: A resistência à tração é mantida por 7-10 dias pós-implante (variável com características individuais do paciente). A absorção é completa dentro de 70 dias. Este tipo de sutura é utilizado para (1) reparar tecidos de cicatrização rápida que requerem um suporte mínimo, (2) ligar vasos sanguíneos superficiais e (3) suturar tecido adiposo subcutâneo.
- Intestino cirúrgico, de absorção rápida: Este tipo de sutura é indicada para uso epidérmico (necessária apenas para 5-7 d) e não é recomendada para uso interno.
- Pança cirúrgica, crómica (tratada com sal de crómio): A resistência à tracção é mantida por 10-14 dias. A taxa de absorção é diminuída pelo sal de cromo (90 d). Este tipo de sutura pode ser utilizado na presença de infecção. A reacção dos tecidos é devida ao material não colágeno presente nestas suturas. Além disso, fatores do paciente afetam as taxas de absorção e tornam a resistência à tração algo imprevisível.
Sintético
Polímeros químicos são absorvidos pela hidrólise e causam um menor grau de reação tecidual após a colocação.
- Poliglactina 910 (Vicryl): Esta sutura sintética é uma sutura trançada multifilamentar revestida com um copolímero de lactato e glicolida (poliglactina 370). A qualidade do lactídeo que repele a água retarda a perda da resistência à tração, e o volume do lactídeo leva a uma rápida absorção da massa de sutura uma vez perdida a resistência à tração. A sutura também é revestida com estearato de cálcio, o que permite a passagem fácil do tecido, a colocação precisa do nó e a suavidade da amarração. A resistência à tração é de aproximadamente 65% aos 14 dias pós-implante. A absorção é mínima durante 40 dias e completa em 56-70 dias. Estas suturas causam apenas uma reação mínima do tecido e podem ser usadas na presença de infecção. As suturas Vicryl são utilizadas na aproximação geral dos tecidos moles e na ligadura dos vasos. Outro material de sutura semelhante é feito de ácido poliglicólico e revestido com policarbonato (Dexon II). Este material tem um perfil semelhante de resistência à tracção e absorção.
- Poliglecaprone 25 (Monocryl): Esta sutura sintética é uma sutura monofilamentar que é um copolímero de glicolido e E-caprolactona. A sutura tem uma pliabilidade superior, o que facilita o manuseamento e a amarração. A resistência à tracção é elevada inicialmente, 50-60% aos 7 dias, e perde-se aos 21 dias. A absorção é completa aos 91-119 dias. As suturas de poliglecaprone são usadas para fechamento subcuticular e aproximações e ligaduras de tecidos moles.
- Polidioxanona (PDS II): Esta é uma sutura de monofilamento de poliéster feita de poli (p-dioxanona). Esta sutura proporciona um suporte prolongado da ferida e provoca apenas uma ligeira reacção tecidual. A resistência à tracção é de 70% aos 14 dias e 25% aos 42 dias. O suporte da ferida permanece por até 6 semanas. A absorção é mínima durante os primeiros 90 dias e essencialmente completa dentro de 6 meses. Este material tem uma baixa afinidade por microrganismos (como outros monofilamentos). A sutura PDS II é utilizada para aproximação de tecidos moles, especialmente em situações pediátricas, cardiovasculares, ginecológicas, oftalmológicas, plásticas e digestivas (cólicas). Outro material de sutura similar é feito de carbonato de politrimetileno (Maxon). Este material tem um perfil similar de resistência à tração e absorção.
Os exemplos listados acima representam apenas algumas das suturas absorvíveis sintéticas disponíveis. Dependendo do local anatômico, da preferência do cirurgião, e das características de sutura necessárias, outros tipos de suturas absorvíveis sintéticas estão disponíveis.
Suturas não absorvíveis
Natural
- Seda cirúrgica: Esta sutura é feita de seda crua fiada por bichos-da-seda. A sutura pode ser revestida com cera de abelha ou silicone. Muitos cirurgiões consideram a sutura de seda o padrão de desempenho (características superiores de manuseio). Embora classificada como um material não absorvível, a sutura de seda é absorvida por proteólise e é muitas vezes indetectável no local da ferida em 2 anos. A resistência à tracção diminui com a absorção de humidade e é perdida por 1 ano. O problema com a sutura de seda é a reacção inflamatória aguda desencadeada por este material. A reacção do hospedeiro leva ao encapsulamento por tecido conjuntivo fibroso.
- Algodão cirúrgico: Isto é feito de fibras de algodão torcidas, longas e agrafadas. A resistência à tração é de 50% em 6 meses e 30-40% em 2 anos. O algodão cirúrgico é inabsorvível e fica encapsulado nos tecidos do corpo.
- Aço cirúrgico: Este é feito de aço inoxidável (liga ferro-cromo-níquel-molibdénio) como monofilamento e multifilamento torcido. Pode ser feito com flexibilidade, tamanho fino e a ausência de elementos tóxicos. O aço cirúrgico demonstra alta resistência à tração com pouca perda ao longo do tempo e baixa reatividade tecidual. O material também mantém bem os nós. A sutura de aço cirúrgico é usada principalmente em aplicações ortopédicas, neurocirúrgicas e torácicas. Este tipo de sutura também pode ser usado no fechamento da parede abdominal, fechamento do esterno e retenção. Este material pode ser difícil de manusear devido a dobras, fragmentação e entalhes, o que torna o fio inútil e pode representar um risco para a segurança do cirurgião.
Cortar, rasgar ou puxar outros tecidos do paciente também é um risco. O aço cirúrgico na presença de outros metais ou ligas pode causar reações eletrolíticas e, portanto, não é uma escolha segura nestas circunstâncias. O tamanho dos fios de aço é classificado pelo Brown & Sharpe gauge, ou seja, 18 (maior diâmetro) a 40 (menor diâmetro). A classificação padrão da Farmacopéia dos Estados Unidos também é usada para designar o diâmetro do fio.
Sintético
- Nylon: Este é um material de sutura de polímero de poliamida disponível nas formas monofilamento (Ethilon/Dermalon) e trançado (Nurolon/Surgilon). A elasticidade deste material torna-o útil na retenção e no fechamento da pele. O nylon é bastante maleável, especialmente quando húmido. De notar que está disponível uma forma pré-humedecida para a cirurgia plástica estética. As formas trançadas são revestidas com silicone. A sutura de nylon tem boas características de manuseio, apesar de sua memória tender a retornar o material à sua forma reta original. O nylon tem 81% de resistência à tração a 1 ano, 72% a 2 anos, e 66% a 11 anos. O material é mais forte que a sutura de seda e provoca uma reação inflamatória aguda mínima. O nylon é hidrolisado lentamente, mas o material de sutura restante é estável aos 2 anos, devido ao encapsulamento gradual pelo tecido conjuntivo fibroso.
- Polibutester (Novofil): Esta sutura monofilamentar é feita de um copolímero de tereftalato de poliglicol e tereftalato de politretileno. Este material é muito elástico e tem um coeficiente de atrito muito baixo. Estas propriedades são ideais para o fechamento de superfícies, permitindo uma aproximação adequada dos tecidos, ao mesmo tempo que permite o edema e a detumescência dos tecidos. O polibutester não perde a resistência à tração nem é absorvido.
- Fibra de poliéster (Mersileno/Dacron e Ethibond/Ti-cron ): Este material de sutura é formado a partir de poliéster, um polímero de polietileno tereftalato. A sutura trançada multifilamentar também vem revestida com polibutilato (Ethibond) ou silicone (Ti-cron). O revestimento reduz o atrito para facilitar a passagem do tecido e melhorar a pliabilidade da sutura e a sua fixação. A sutura provoca uma reação mínima do tecido e dura indefinidamente no corpo. As suturas de fibra de poliéster são mais fortes que as fibras naturais e não enfraquecem com o humedecimento. O material proporciona uma tensão de sutura consistente e precisa e retém a resistência à tração. Esta sutura é comumente usada para anastomose de vasos e colocação de materiais protéticos.
- Polipropileno (Prolene): Esta sutura de monofilamento é um estereoisómero cristalino isostático de um polímero de propileno linear, permitindo pouca ou nenhuma saturação. O material não adere aos tecidos e é útil como uma sutura de arrancamento (por exemplo, fecho subcuticular). O polipropileno também mantém os nós melhor do que outros materiais sintéticos monofilamentares. Este material é biologicamente inerte e provoca uma reacção mínima dos tecidos. O prolene não está sujeito a degradação ou enfraquecimento e mantém a resistência à tração por até 2 anos. Este material é útil em feridas contaminadas e infectadas, minimizando a formação posterior de sutura e extrusão de suturas.
Monofilamento e Multifilamento
Uma subdivisão adicional de materiais de sutura é Monofilamento e Multifilamento. Uma sutura de monofilamento é feita de um único fio. Ela resiste aos microrganismos que a abrigam e amarra suavemente, o que pode facilitar o julgamento do aperto de um nó, mas também pode levar ao deslizamento do nó. Uma sutura multifilamentar consiste em vários filamentos torcidos ou entrançados juntos. Isto dá boas qualidades de manipulação e amarração.
Natural e sintético
Suturas naturais como seda e categute estão em grande parte sendo substituídas por materiais sintéticos. Há um caso para sugerir que elas não devem mais ser usadas.
Diâmetro e resistência da sutura
Os tamanhos e a resistência à tração para todos os materiais de sutura são padronizados pelos regulamentos da U.S.P. O tamanho denota o diâmetro do material. Apresentado numericamente, quanto mais zeros no número, menor o tamanho do cordão. 00000 é referido como 5-0, por exemplo, que é menor do que um tamanho 4-0. Quanto menor o diâmetro, menor é a resistência à tração. A resistência à tração de uma sutura é a medida de libras de tensão que o cordão suportará antes de quebrar ao ser atado. Para evitar uma reação tecidual excessiva, o cirurgião deve escolher a sutura de menor diâmetro com resistência suficiente para a tarefa.
alguns exemplos típicos
Polyglactin (vicryl revestido) é trançado. É comumente usada para anastomose intestinal, como uma ligação geral para vasos e como uma sutura subcuticular para a pele. Tem 75% da sua força às 2 semanas e 50% às 3 semanas. Causa uma reacção mínima dos tecidos e está muito próxima de ser a sutura ideal para quase todos os fins. Uma versão de absorção mais rápida (Vicryl Rapide) é agora produzida que perde toda a força em 14 dias.
Polidioxanona (PDS) é monofilamentar. Ela absorve lentamente e há uma absorção mínima até cerca de 90 dias. No entanto, a sua resistência à tracção in vivo reduz mais rapidamente até 70% às 2 semanas, 50% às 4 semanas e 25% às 6 semanas. É amplamente utilizado para fechamento da parede muscular abdominal onde é substituído pelo nylon/proleno, pois não causa suturas sinusais crônicas que ocorrem com materiais não absorvíveis.
Nylon (ex. ethilon) é um material sintético monofilamentar amplamente utilizado para sutura da pele.O polipropileno (prolene) é frequentemente preferido ao nylon, pois é considerado um pouco mais inerte. É amplamente utilizado para o fechamento da parede abdominal.