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The seven Clinical Stages of Alzheimer’s disease also known as the Global Deterioration Scale (GDS), was developed by Dr. Barry Reisberg, Director of the Fisher Alzheimer’s Disease Education and Research program at New York University Langone. Esta diretriz é usada por profissionais e cuidadores em todo o mundo para identificar em que estágio da doença uma pessoa se encontra. Os estágios 1-3 são os estágios de pré-demência. Os estágios 4-7 são os estágios da demência. Sendo o estágio 5 um indivíduo que não pode mais sobreviver sem assistência.
7 Estágios de Alzheimer:
Em qualquer idade, as pessoas podem estar potencialmente livres de sintomas objetivos ou subjetivos de cognição e declínio funcional e também livres de alterações comportamentais e de humor associadas. Chamamos estas pessoas mentalmente saudáveis em qualquer idade, estágio 1, ou normais.
Apenas esquecidas, ou é demência?
Estágio 2: Esquecimento da idade normal
Metade ou mais da população de pessoas com mais de 65 anos de idade experimentam queixas subjetivas de dificuldades cognitivas e ou funcionais. A natureza destas queixas subjectivas é característica. As pessoas idosas com estes sintomas acreditam que já não se conseguem lembrar de nomes tão bem como 5 ou 10 anos antes. Também desenvolvem frequentemente a convicção de que já não se conseguem lembrar onde colocaram as coisas mais cedo. Subjetivamente, as dificuldades de concentração e de encontrar a palavra correta ao falar também são comuns.
Vários termos foram sugeridos para esta condição, mas o esquecimento normal da idade é provavelmente a terminologia mais satisfatória. Estes sintomas que, por definição, não são notáveis para intimidar ou outros observadores externos da pessoa com esquecimento normal na idade, são geralmente benignos. Entretanto, há algumas evidências recentes de que pessoas com esses sintomas diminuem em taxas mais altas do que pessoas de idade semelhante e pessoas igualmente saudáveis que estão livres de queixas subjetivas.
Estágio 3: Diminuição cognitiva leve
Pessoas nesta fase manifestam déficits que são sutis, mas que são notados por pessoas que estão intimamente associadas com o sujeito da fase 3. Os déficits sutis podem se manifestar de diversas maneiras, por exemplo, uma pessoa com uma leve deficiência cognitiva (MCl) pode repetir as consultas de forma perceptível. A capacidade de desempenhar funções executivas também se torna comprometida. Geralmente, para as pessoas que ainda estão a trabalhar, o desempenho do trabalho pode diminuir. Para aqueles que devem dominar novas habilidades de trabalho, decretos nestas capacidades podem se tornar evidentes, por exemplo, o sujeito MCI pode ser incapaz de dominar novas habilidades de computador (Figura 3). Os sujeitos MCI que não são empregados, mas que planejam eventos sociais complexos, tais como jantares, podem manifestar declínio em sua capacidade de organizar tais eventos. Esse pode ser um estágio inicial do Alzheimer, entretanto, é importante que a pessoa procure ajuda o mais rápido possível, testes biomarcadores como imagens do cérebro e exames de líquido cefalorraquidiano podem ser realizados para determinar se o indivíduo tem ICM devido ao Alzheimer.
Outros sujeitos com ICM podem manifestar déficits de concentração. Muitas pessoas com esses sintomas começam a sentir ansiedade, que pode ser evidente.
O prognóstico para pessoas com esses sintomas sutis de deficiência é variável, mesmo quando um grupo seleto de sujeitos que estão livres de condições médicas ou psicológicas evidentes que possam explicar ou contribuir para a deficiência é estudado. Uma proporção substancial dessas pessoas não diminuirá, mesmo quando seguida ao longo de muitos anos. Entretanto, na maioria das pessoas com sintomas do estágio 3, o declínio aparente ocorrerá, e sinais evidentes de demência se manifestarão em intervalos de aproximadamente 2 a 4 anos. Em pessoas que não são chamadas para realizar tarefas complexas, ocupacionais e/ou sociais, os sintomas nesta fase podem não se tornar evidentes para os familiares ou amigos do paciente com MCI. Mesmo quando os sinais se tornam perceptíveis, os pacientes com ICM estão geralmente a meio ou perto do final desta fase antes que as preocupações resultem em consulta clínica. Conseqüentemente, embora a progressão para a fase seguinte em pacientes com ICM geralmente ocorra em 2 a 3 anos, a duração exata desta fase, quando é um prenúncio de demência posteriormente manifestada, é provavelmente de aproximadamente sete anos.
Gestão de pessoas nesta fase inclui aconselhamento sobre a conveniência de continuar em um papel ocupacional complexo e exigente. Às vezes, uma “retirada estratégica” sob a forma de aposentadoria pode aliviar o estresse psicológico e reduzir tanto a ansiedade pessoal quanto a abertamente manifesta.
Estágio 4: Doença de Alzheimer leve
O diagnóstico do mal de Alzheimer pode ser feito com considerável precisão nesta fase. O défice de funcionamento mais comum nestes pacientes é uma diminuição da capacidade de gerir as actividades instrumentais (complexas) da vida diária. Exemplos de déficits comuns incluem a diminuição da capacidade de administrar finanças, de preparar refeições para os hóspedes e de comercializar para si mesmo e para a sua família. O paciente do estágio 4 mostrado tem dificuldade em escrever a data correta e a quantidade certa no cheque (Figura 4). Consequentemente, o seu marido tem que supervisionar esta actividade. A duração média desta etapa é de dois anos.
Symptoms of impairment become evident in this stage. por exemplo, eventos recentes aparentemente importantes, como um feriado recente ou uma visita recente a um parente, podem ou não ser lembrados. Da mesma forma, podem ocorrer erros óbvios na lembrança do dia da semana, mês ou estação do ano. Os pacientes, nesta fase, ainda podem, em geral, recordar o seu endereço actual correcto. Eles também podem geralmente lembrar-se corretamente das condições climáticas fora e dos eventos significativos da corrente, tais como o nome de um chefe de estado proeminente. Apesar dos óbvios défices de conhecimento, as pessoas nesta fase ainda podem potencialmente sobreviver independentemente em ambientes comunitários. Contudo, as capacidades funcionais ficam comprometidas no desempenho de actividades instrumentais (ou seja, complexas) da vida diária; por exemplo, há uma diminuição da capacidade de gerir as finanças pessoais. Para o paciente da fase 4, que vive de forma independente, isto pode tornar-se evidente na forma de dificuldades no pagamento de renda e outras contas. Um cônjuge pode anotar desafios por escrito a data correta e o valor correto no pagamento de cheques. A capacidade de comercializar alimentos e produtos alimentares de forma independente também se torna comprometida nesta fase. As pessoas que anteriormente preparavam refeições para os membros da família e/ou hóspedes começam a manifestar uma diminuição do desempenho nestas habilidades. Da mesma forma, a capacidade de pedir comida de um menu em um restaurante começa a ser comprometida. Frequentemente, ele se manifesta no paciente entregando o cardápio ao cônjuge e dizendo ‘você pede’.’
O humor dominante nesta fase é freqüentemente o que os psiquiatras chamam de achatamento do efeito e abstinência. Em outras palavras, o paciente muitas vezes parece menos emocionalmente responsivo do que anteriormente. Esta ausência de resposta emocional está provavelmente intimamente relacionada com a negação do paciente ao seu défice, que muitas vezes também é notável nesta fase. Embora o paciente esteja consciente de suas deficiências, essa consciência de diminuição da capacidade intelectual é muito dolorosa para a maioria das pessoas e, portanto, o mecanismo de defesa psicológica conhecido como negação, pelo qual o paciente procura esconder seu déficit, mesmo de si mesmo onde possível, torna-se operativo. Neste contexto, o achatamento do efeito ocorre porque o paciente tem medo de revelar as suas deficiências. Consequentemente, o paciente se retira da participação em atividades como conversas.
Na ausência de complicação da patologia médica, o diagnóstico da DA pode ser feito com considerável certeza desde o início desta etapa; Estudos indicam que a duração desta etapa da DA leve é uma média de aproximadamente dois anos.
Top Ten Alzheimer Signs & Symptoms
Stage 5: Doença de Alzheimer moderada
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Neste estágio, os déficits são de magnitude suficiente para prevenir a sobrevivência da comunidade independente e livre de catástrofes. A mudança funcional característica nesta fase é o déficit inicial nas atividades básicas da vida diária. Isto se manifesta na diminuição da capacidade de escolher roupas adequadas para as condições climáticas e ou para as circunstâncias do dia-a-dia (ocasiões). Alguns pacientes começam a usar a mesma roupa dia após dia, a menos que sejam lembrados de mudar. O cônjuge ou outro profissional de saúde começa a aconselhar sobre a escolha de roupas. A duração média desta fase é de 1,5 anos.
Nesta fase, os déficits são de magnitude suficiente para prevenir a sobrevivência independente, livre de catástrofes, da comunidade. Os pacientes não podem mais se administrar por conta própria na comunidade. Se eles estão ostensivamente sozinhos na comunidade, então geralmente há alguém que está ajudando a fornecer alimentação adequada e apropriada, bem como assegurando que o aluguel e as utilidades sejam pagos e que as finanças do paciente sejam cuidadas. Para aqueles que não são devidamente vigiados e ou supervisionados, os estranhos predadores podem se tornar um problema. Reações muito comuns para pessoas nesta fase que não recebem apoio adequado são problemas comportamentais como raiva e desconfiança.
Cognitivamente, as pessoas nesta fase frequentemente não conseguem se lembrar de eventos e aspectos importantes de suas vidas atuais como o nome do atual presidente, as condições climáticas do dia, ou o seu endereço atual correto. Caracteristicamente, alguns desses aspectos importantes da vida atual são lembrados, mas não outros. Além disso, a informação é mantida vagamente, assim, por exemplo, o paciente pode lembrar seu endereço correto em certas ocasiões, mas não em outras.
Remotar a memória também sofre na medida em que as pessoas podem não lembrar os nomes de algumas das escolas que frequentaram por muitos anos, e das quais se formaram. A orientação pode ser comprometida na medida em que o ano correto pode não ser lembrado. Os déficits de cálculo são de tal magnitude que uma pessoa educada tem dificuldade em contar para trás de 20 por 2s.
Funcionalmente, as pessoas nesta fase têm dificuldades incipientes com as atividades básicas da vida diária. O déficit característico deste tipo é a diminuição da capacidade de escolha independente de roupas adequadas. Esta fase dura uma média de aproximadamente 1,5 anos.
Nesta fase, os déficits são de magnitude suficiente para evitar a sobrevivência de uma comunidade independente e livre de catástrofes. A mudança funcional característica nesta fase é o déficit incipiente nas atividades básicas da vida diária. Isto se manifesta na diminuição da capacidade de escolher roupas adequadas para as condições climáticas e ou para as circunstâncias diárias (ocasiões). Alguns pacientes começam a usar a mesma roupa dia após dia, a menos que sejam lembrados de mudar. O cônjuge ou outro profissional de saúde começa a aconselhar sobre a escolha de roupas (Figura 5). A duração média desta fase é de 1,5 anos.
Fase 6: Alzheimer moderadamente grave
Neste estágio, a capacidade de realizar atividades básicas da vida diária fica comprometida. Funcionalmente, cinco subestágios sucessivos são identificáveis. Inicialmente, na etapa 6a, os pacientes, além de terem perdido a capacidade de escolher suas roupas sem assistência, começam a precisar de assistência para vestir suas roupas adequadamente. A menos que supervisionado, o paciente pode colocar a roupa para trás, pode ter dificuldade em colocar o braço na manga correta, ou pode se vestir na seqüência errada (Figura 6).
Na fase de doença de Alzheimer moderadamente grave, os déficits cognitivos são de magnitude suficiente para interferir com a capacidade de realizar atividades básicas da vida diária. Geralmente, o déficit mais precoce observado nesta fase é a diminuição da capacidade de vestir-se corretamente sem assistência. A duração total do estágio de DA moderadamente grave (estágio 6a a 6e) é de aproximadamente 2,5 anos.
Por exemplo, os pacientes podem vestir a roupa de rua por cima da roupa de noite. Aproximadamente no mesmo ponto da evolução do DA, mas geralmente, um pouco mais tarde na sequência temporal, os pacientes perdem a capacidade de se banharem independentemente sem assistência (estágio 6b). Caracteristicamente, o défice mais precoce e mais comum no banho é a dificuldade de ajustar a temperatura da água do banho. Inicialmente, uma vez que o cônjuge ajusta a temperatura da água do banho, o paciente ainda pode potencialmente tomar banho de forma independente. Subsequentemente, à medida que esta fase evolui, ocorrem défices adicionais no banho de forma independente, bem como no vestir-se de forma independente. Neste estágio 6b, os pacientes geralmente desenvolvem déficits em outras modalidades de higiene diária, como escovar adequadamente os dentes independentemente.
Requer assistência para ajustar a temperatura da água do banho. Aproximadamente ao mesmo tempo em que os pacientes de Alzheimer começam a perder a capacidade de se vestir adequadamente sem assistência, mas geralmente, um pouco mais tarde no curso da doença, os pacientes começam a necessitar de assistência no manuseio da mecânica do banho (Figura 7). A dificuldade de ajustar a temperatura da água do banho é o clássico déficit inicial na capacidade de banho na doença de Alzheimer.
Estágio 6c, 6d, 6e
Com a evolução posterior da DA, os pacientes perdem a capacidade de manejar corretamente a mecânica do banheiro de forma independente (estágio 6c). A menos que supervisionado, os pacientes podem colocar o papel higiênico no lugar errado. Muitos pacientes esquecerão de enxaguar corretamente o vaso sanitário. Conforme a doença evolui neste estágio, as pacientes se tornam incontinentes posteriormente. Geralmente, a incontinência urinária ocorre primeiro (fase 6d), depois a incontinência fecal (fase 6e). A incontinência pode ser tratada, ou mesmo totalmente prevenida inicialmente em muitos casos, através de sanitários frequentes. Posteriormente, estratégias para o tratamento da incontinência, incluindo roupa de cama apropriada, roupa de baixo absorvente, etc., tornam-se necessárias.
Requer assistência com a limpeza do banheiro (Figura 8). Após os pacientes de Alzheimer perderem a capacidade de se vestir e tomar banho sem assistência, eles perdem a capacidade de manter a limpeza no banheiro de forma independente.
Requer assistência para manter a continência (Figura 9). As pessoas com Alzheimer perdem a capacidade de se vestir, tomar banho e ir à casa de banho sem assistência, desenvolvem incontinência. Geralmente, a incontinência urinária precede a incontinência fecal. As estratégias para prevenir episódios de incontinência incluem levar o paciente ao banheiro e à supervisão da casa de banho.
Nesta sexta etapa, os déficits cognitivos são geralmente tão graves que as pessoas mostrarão pouco ou nenhum conhecimento quando questionadas sobre aspectos tão importantes de suas circunstâncias atuais de vida como seu endereço atual ou as condições climáticas do dia.
Nesta fase, os déficits cognitivos do paciente são geralmente de tal magnitude que o paciente pode às vezes confundir sua esposa com sua mãe ou de outra forma identificar erroneamente ou ter dúvidas sobre a identidade de familiares próximos (Figura 10). No final deste estágio, a capacidade de fala se decompõe abertamente.
Recall of current events is generally deficiente to the extent that the patient cannot name the current national head of state or other, similarly prominent newsworthy figures. As pessoas nesta sexta etapa não conseguem, na maioria das vezes, lembrar os nomes de nenhuma das escolas que frequentaram. Podem, ou não, recordar eventos básicos da vida como os nomes dos seus pais, da sua ocupação anterior e do país em que nasceram. Eles ainda têm algum conhecimento de seus próprios nomes; entretanto, os pacientes nesta fase começam a confundir seu cônjuge com seu pai ou mãe falecido e de outra forma confundem a identidade de pessoas, mesmo de familiares próximos, em seu próprio ambiente. A capacidade de cálculo é frequentemente tão severamente comprometida nesta fase que mesmo pacientes bem educados tiveram dificuldade em contar para trás consecutivamente de 10 por 1s.
As mudanças emocionais geralmente se tornam mais evidentes e perturbadoras nesta sexta fase da DA. Embora estas mudanças emocionais possam, em parte, ter uma base neuroquímica, elas também estão claramente relacionadas com a reação psicológica do paciente às suas circunstâncias. por exemplo, devido aos seus déficits cognitivos, os pacientes não podem mais canalizar suas energias para atividades produtivas. Conseqüentemente, a menos que a direção apropriada seja fornecida, os pacientes começam a se preocupar, a andar no ritmo, a mover objetos e a colocar itens onde eles podem não pertencer, ou a manifestar outras formas de atividades sem propósito ou inadequadas. Devido ao medo, frustração e vergonha do paciente em relação às suas circunstâncias, assim como a outros fatores, os pacientes freqüentemente desenvolvem explosões verbais e ameaças, ou mesmo comportamentos violentos podem ocorrer. Como os pacientes não podem mais sobreviver independentemente, eles geralmente desenvolvem um medo de serem deixados sozinhos. O tratamento destes e de outros sintomas comportamentais e psicológicos que ocorrem nesta fase, bem como em outras fases da DA, envolve aconselhamento sobre atividades apropriadas e o impacto psicológico da doença sobre o paciente, bem como intervenções farmacológicas.
A duração média desta sexta fase da DA é de aproximadamente 2,3 anos. Quando esta etapa chega ao fim, o paciente, que é duplamente incontinente e precisa de assistência com o curativo e o banho, começa a manifestar uma ruptura evidente na capacidade de articular a fala. A gagueira (verbigeração), os neologismos, e ou um aumento da escassez da fala, tornam-se manifestos.
Etapa 7: Doença grave de Alzheimer
Nesta fase, os pacientes com doença de Alzheimer necessitam de assistência contínua com actividades básicas da vida diária para sobreviver. Seis subestágio funcionais consecutivos podem ser identificados ao longo desta sétima etapa final. Nesta fase inicial, a fala tornou-se tão circunscrita, que se limita a aproximadamente meia dúzia de palavras inteligíveis ou menos no decurso de um contacto intensivo e tentativa de entrevista com numerosas questões (fase 7a). À medida que esta fase avança, a fala torna-se ainda mais limitada a, no máximo, uma única palavra inteligível (fase 7b). Uma vez que a fala é perdida, a capacidade de ambular independentemente (sem assistência), é invariavelmente perdida (estágio 7c, Figura 11). No entanto, a capacidade ambulatorial é prontamente comprometida no final do sexto estágio e na porção inicial do sétimo estágio por deficiência física concomitante, maus cuidados, efeitos colaterais da medicação ou outros fatores. Por outro lado, os excelentes cuidados prestados no início do sétimo estágio, e particularmente no estágio 7b, podem adiar o início da perda da ambulação, potencialmente por muitos anos. Entretanto, sob circunstâncias normais, o estágio 7a tem uma duração média de aproximadamente 1 ano, e o estágio 7b tem uma duração média de aproximadamente 1,5 anos.
Aprincipal no decorrer deste estágio final da capacidade de fala da DA é limitada a apenas algumas palavras. Mais tarde, toda a fala inteligível é essencialmente perdida, com a fala limitada a, no máximo, uma única palavra inteligível. Posteriormente, a habilidade ambulatorial é perdida e o paciente requer assistência na caminhada (Figura 11). Cada subestágio deste sétimo estágio final dura em média 1-1,5 anos.
Em pacientes que permanecem vivos, o estágio 7c dura aproximadamente 1 ano, após o qual os pacientes perdem a capacidade não só deambular independentemente mas também de se sentarem de forma independente (estágio 7d), Neste ponto da evolução da DA, os pacientes cairão quando sentados, a menos que haja apoios de braços para segurar o paciente na cadeira (Figura 12).
Esta etapa 7d dura aproximadamente 1 ano. Os pacientes que sobrevivem subsequentemente perdem a capacidade de sorrir (estágio 7e). Neste subestágio somente movimentos faciais de grima são observados no lugar de sorrisos, Este subestágio 7e dura uma média de aproximadamente 1,5 anos. É seguido nos sobreviventes, por um último estágio 7f, no qual os pacientes com DA perdem adicionalmente a capacidade de segurar a cabeça independentemente.
Na última parte do estágio final da DA, os pacientes tornam-se imóveis na medida em que necessitam de apoio para se sentarem sem cair. Com o avanço deste estágio, os pacientes perdem a capacidade de sorrir e, finalmente, de segurar a cabeça sem assistência, a menos que seu pescoço se contraia e fique imóvel. Os pacientes podem sobreviver neste último estágio 7f indefinidamente; entretanto, a maioria dos pacientes sucumbe durante o estágio 7.
Com os cuidados apropriados e suporte de vida, os pacientes podem sobreviver neste último estágio da DA por um período de anos.
Com o advento do sétimo estágio da DA, certas mudanças físicas e neurológicas tornam-se cada vez mais evidentes. Uma dessas mudanças é a rigidez física. A rigidez evidente ao exame da faixa de movimento passivo das articulações principais, como o cotovelo, está presente na grande maioria dos pacientes, ao longo do sétimo estágio (Figura 13).
Nos estágios finais dos pacientes com DA manifestam uma rigidez crescente. A rigidez é evidente para o examinador no paciente estágio 7 sobre uma faixa de movimento passivo das articulações principais como o cotovelo.
Em muitos pacientes, essa rigidez parece ser um precursor para o aparecimento de deformidades físicas evidentes sob a forma de contraturas. As contraturas são deformidades irreversíveis que impedem a amplitude de movimento passivo ou ativo das articulações (Figura 14). No sétimo estágio inicial (7a e 7b), aproximadamente 40% dos pacientes com DA manifestam essas deformidades. Mais tarde, no sétimo estágio, em pacientes imóveis (do estágio 7d ao 7f), quase todos os pacientes com DA manifestam contraturas em extremidades múltiplas e articulações.
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Contratos do cotovelo, punhos e dedos. O desenvolvimento de deformidades articulares conhecidas como contraturas é um problema crescente no estágio 7 da doença de Alzheimer. Uma contractura é uma deformidade articular que torna impossível toda a amplitude de movimento de uma articulação sem produzir dor intensa. Aproximadamente 40% dos pacientes nos estágios 7a e 7b manifestam essas deformidades na medida em que não podem mover uma articulação maior a mais de metade do caminho. No paciente de Alzheimer imóvel (estágios 7d a 7f). Aproximadamente 95% dos pacientes manifestam estas deformidades que estão normalmente presentes em muitas articulações.
Alterações do reflexo neurológico também se tornam evidentes no paciente do estágio 7 da DA. Particularmente notável é o aparecimento dos chamados reflexos ‘infantis’, ‘primitivos’ ou ‘de desenvolvimento’, que estão presentes na criança, mas que desaparecem na criança. Estes reflexos, incluindo o reflexo de preensão, reflexo de sucção (Figura 15), e o reflexo extensor plantar de Babinski (Figura 16), geralmente começam a reaparecer na última parte do sexto estágio e normalmente estão presentes no paciente com DC estágio 7. Devido ao tamanho físico e força muito maiores do paciente com DA em comparação com um bebê, estes reflexos podem ser muito fortes e podem ter impacto positivo e negativo nos cuidados prestados ao paciente com DA”. Pacientes com DA geralmente morrem durante o sétimo estágio. O ponto médio de morte é quando os pacientes perdem a capacidade deambular e sentar-se de forma independente (estágios 7c e 7d).
Reflexo de sucção (Figura 15). Reflexos ‘primitivos’, também conhecidos como reflexos ‘infantis’ ou reflexos ‘de desenvolvimento’, como o reflexo de sucção, são evidentes no estágio 7 das pessoas com Alzheimer.
Babinski ou reflexo extensor plantar (Figura 16). Outro reflexo infantil visto no estágio 7 do paciente com Alzheimer é o reflexo de Babinski. Esta resposta anormal à estimulação da planta do pé é marcada pela dorsiflexão do dedo grande do pé e pela ventilação dos outros dígitos do pé.
A causa mais frequente de morte proximal é a pneumonia. A aspiração é uma causa comum de pneumonia terminal. Outra causa comum de morte na DA é ulcerações decubitais infectadas. Os pacientes com DA no sétimo estágio parecem ser mais vulneráveis a todas as causas comuns de mortalidade em idosos, incluindo acidente vascular cerebral, doenças cardíacas e câncer. Alguns pacientes neste estágio final parecem sucumbir a nenhuma condição identificável além da DA.
De:
A Enciclopédia da Série de Medicina Visual
Um Atlas da Doença de Alzheimer,
Parthenon, Pearl River (NY)
Por: Barry Reisberg, M.D.