Desenho do Estudo:
Uma síntese dos dados observacionais recolhidos através do Mapa de Saúde Móvel e literatura publicada relacionada com as clínicas móveis.
Métodos:
Análise de dados do Mobile Health Map Project, uma plataforma online que agrega dados sobre clínicas de saúde móveis nos Estados Unidos, complementada por uma revisão abrangente da literatura.
Resultados:
As clínicas móveis representam um componente integral do sistema de saúde que serve populações vulneráveis e promove cuidados de alta qualidade a baixo custo. Estima-se que existam 1500 clínicas móveis que recebem 5 milhões de visitas por ano em todo o país. As clínicas móveis melhoram o acesso das populações vulneráveis, reforçam a prevenção e a gestão de doenças crónicas e reduzem os custos. A expansão da cobertura e a reforma da prestação de serviços aumentam as oportunidades para que clínicas móveis façam parcerias com hospitais, sistemas de saúde e seguradoras para melhorar os cuidados e reduzir custos.
Conclusões:
As clínicas móveis têm um papel fundamental a desempenhar na prestação de cuidados de alta qualidade e de baixo custo às populações vulneráveis. O ambiente pós-reforma, com a crescente responsabilidade pela gestão da saúde da população e a expansão do acesso entre populações historicamente carentes, deve fortalecer a capacidade das clínicas móveis de fazer parcerias com hospitais, sistemas de saúde e pagadores para melhorar os cuidados e reduzir custos.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
As clínicas móveis são um componente integral do sistema de saúde, servindo populações vulneráveis e promovendo cuidados de alta qualidade a baixo custo.
- Existem cerca de 1500 clínicas móveis, recebendo 5 milhões ou mais de visitas anuais em todo o país.
- As clínicas móveis melhoram o acesso para populações vulneráveis, reforçam a prevenção e o gerenciamento de doenças crônicas e reduzem custos.
- A cobertura expandida e a reforma do sistema de saúde aumentam as oportunidades para clínicas móveis fazerem parcerias com hospitais, sistemas de saúde e seguradoras para melhorar o atendimento e reduzir custos.
A Lei de Cuidados Acessíveis (ACA) expandiu a cobertura de seguros para milhões, mas outras barreiras ao acesso permanecem. Clínicas móveis são veículos personalizados que viajam ao coração das comunidades, tanto urbanas quanto rurais, e oferecem serviços de prevenção e saúde onde as pessoas trabalham, vivem e se divertem. Eles superam barreiras de tempo, dinheiro e confiança, e fornecem cuidados adaptados à comunidade para populações vulneráveis.
Embora seu escopo e importância na prestação de cuidados para todo o espectro de populações em risco, o impacto coletivo das clínicas móveis nunca foi avaliado. As clínicas móveis têm historicamente carecido de recursos para avaliação, advocacy e disseminação das melhores práticas, o que reduziu sua visibilidade no cenário dos cuidados de saúde. Colaborações recentes e iniciativas de compartilhamento de dados dentro da comunidade de clínicas móveis fornecem a primeira oportunidade de reunir dados e caracterizar o setor de clínicas móveis nos Estados Unidos.
O projeto Mobile Health Map foi lançado para permitir a primeira oportunidade para a comunidade de clínicas móveis de reunir dados sobre si mesma. Mobile Health Map é uma plataforma online onde a comunidade de clínicas móveis agrega seus dados com o objetivo de documentar o escopo, o alcance geográfico e o valor dos serviços prestados. Neste artigo, usamos os dados coletados através deste projeto, bem como o pequeno corpo de pesquisas publicadas para fornecer a primeira descrição abrangente do setor de clínicas móveis e seu papel no ambiente de prestação de cuidados em evolução. Especificamente, fornecemos uma descrição da demografia do sector de clínicas móveis e documentamos o seu impacto no acesso, qualidade e custos. Na discussão, usamos esses resultados para explorar o papel das clínicas móveis na era da forma de prestação de cuidados e acesso expandido.
METHODS
Análise no estudo é baseada em dados recuperados do projeto Mapa de Saúde Móvel a partir de 11 de março de 2013. A partir desta data, 644 clínicas foram registradas no Mobile Health Map. O número de clínicas móveis que forneceram dados, bem como o tipo de dados fornecidos, foi o seguinte: 528 sobre o tipo de serviço, 282 sobre o número médio anual de visitantes, 65 sobre o estatuto de seguro dos visitantes, 69 sobre o sexo dos visitantes, 38 sobre a raça dos visitantes, 72 sobre o estatuto de hispânico, 69 sobre a idade dos visitantes, e 104 sobre o estatuto de rural/urbano. Os dados do projeto Mobile Health Map foram complementados por uma revisão abrangente da literatura sobre clínicas de saúde móveis e seu impacto no acesso, qualidade e custos.
RESULTSScale and Scope of the Mobile Clinic Sector
Scale. As clínicas móveis operam em todos os estados do país e em Washington, DC e Porto Rico (Figura). A modelagem epidemiológica estima que existem 1500 a 2000 clínicas móveis em todo o país, com base nas 644 clínicas móveis atualmente registradas no projeto Mobile Health Map.1 Cada clínica móvel atende uma média de 3100 visitantes por ano, totalizando aproximadamente 5 a 6 milhões de visitas anuais para o setor como um todo.
Populações atendidas. As clínicas móveis servem as comunidades que têm o acesso mais pobre aos serviços de saúde nos Estados Unidos. As populações-alvo incluem as de origem racial e étnica minoritária, os sem-teto, as populações deslocadas, os imigrantes recentes, os trabalhadores migrantes, as pessoas sem seguro e as crianças. As clínicas normalmente atendem pessoas sem seguro e de baixa renda: 57% das visitas são feitas por pessoas não seguradas, e 35% por pessoas com seguro público. Os homens utilizam as clínicas móveis quase tanto quanto as mulheres (46% das visitas são feitas por homens, 54% por mulheres). As pessoas de origem racial e étnica minoritária são um elemento demográfico fundamental para as clínicas móveis: 37% das visitas são feitas por indivíduos que se identificam como não brancos, enquanto 43% são feitas por indivíduos que se identificam como hispânicos ou latinos. As clínicas móveis alcançam indivíduos de todas as idades: 42% das visitas são feitas por menores de 18 anos, 50% por pessoas entre 18 e 65, e 8% por pessoas com mais de 65 anos. As clínicas móveis atendem tanto a populações rurais como urbanas: 14% das clínicas servem áreas rurais, 41% servem áreas urbanas, e 44% servem ambas.
Serviços prestados. As clínicas móveis oferecem uma ampla gama de serviços adaptados às necessidades da comunidade. Algumas funcionam como lares médicos abrangentes centrados no paciente, enquanto outras se concentram em doenças específicas, como a asma pediátrica. Em geral, 44% das clínicas móveis fornecem cuidados primários, 42% fornecem serviços de prevenção, e 31% fornecem cuidados dentários. Muitos também prestam mamografia, saúde mental e uma variedade de serviços especializados.
Organização e financiamento. As clínicas móveis têm um espectro diversificado de organização e financiamento. Elas podem existir como entidades independentes (45%) ou ser operadas por hospitais (25%), centros de saúde comunitários (16%), ou centros médicos acadêmicos (15%). As fontes de financiamento são igualmente variadas. Clínicas móveis são financiadas principalmente através de filantropia (38%), mas programas estaduais e federais (17%), bem como empresas independentes e seguradoras privadas (10%) são fontes comuns de apoio financeiro.2
Impacto das Clínicas Móveis no Acesso, Qualidade e Custos
Tabela
Expansão do acesso para populações vulneráveis. Clínicas móveis são particularmente bem sucedidas em alcançar populações vulneráveis que têm saúde mais precária e acesso inferior ao ideal aos cuidados de saúde (). Ao viajar para essas comunidades e oferecer serviços acessíveis ou, muitas vezes, gratuitos, as clínicas móveis removem restrições logísticas, tais como problemas de transporte, dificuldades para marcar consultas, longos tempos de espera, processos administrativos complexos e barreiras financeiras, tais como requisitos de seguro de saúde e co-pagamentos.3-6 As clínicas móveis também superam desafios de barreiras mais sutis na manutenção de relações de confiança entre os prestadores de cuidados de saúde e os membros da comunidade. Pesquisas qualitativas descobriram que o casamento de discursos profissionais e pessoais dos funcionários de clínicas móveis promove relacionamentos de confiança, permitindo que eles permaneçam envolvidos com os clientes e os apoiem através de mudanças de comportamento e navegação do sistema de saúde.5,7-11 Promover a prevenção. Tem havido um foco nacional considerável na necessidade de programas de rede de segurança para fornecer prevenção comunitária, triagem e gerenciamento de doenças crônicas, particularmente para comunidades de baixa renda, minorias e comunidades rurais. Vários estudos constataram que as clínicas móveis são bem-sucedidas na melhoria da triagem e na identificação de altas taxas de doenças crônicas e infecciosas entre populações carentes.3,7,8,12-16 A melhoria da triagem permite que as clínicas móveis implantem intervenções que melhoram o tratamento e o prognóstico. Por exemplo, estudos constataram que mulheres carentes que utilizam os serviços de van para atendimento pré-natal iniciaram o atendimento mais cedo do que mulheres que utilizam outros serviços.12,14
Melhorando o manejo de doenças crônicas. Muitas clínicas móveis oferecem apoio contínuo para o manejo de doenças crônicas a populações vulneráveis. Pacientes que se apresentaram na clínica Family Van em Boston com pressão alta tiveram reduções na pressão arterial sistólica e diastólica de 10,7 e 6,2 mm Hg, respectivamente, durante as visitas de acompanhamento. Isso se correlacionou com uma redução de 32% no risco relativo de infarto do miocárdio e uma redução de 45% no risco relativo de acidente vascular cerebral.17 Da mesma forma, uma clínica móvel de atendimento à asma para crianças urbanas carentes foi associada com o aumento do uso diário de medicamentos anti-inflamatórios, diminuição das visitas ao departamento de emergência (DE), internações e absenteísmo escolar em comparação com antes da matrícula.18
Custos de controle. Clínicas móveis podem produzir economias significativas de custos como resultado de sua capacidade de fornecer cuidados adaptados à comunidade em áreas de alto risco. A principal fonte de economia é uma redução nas visitas evitáveis a hospitais e EDs. Uma clínica móvel orientada à asma gerou uma economia de US$ 3.500 por criança devido à redução das visitas e internações por DE resultante de um melhor controle da asma.19 Um estudo que agregou dados de 10 clínicas móveis maiores e mais abrangentes estimou uma economia de custos de US$ 6,8 milhões com visitas de DE evitáveis durante um período de 1 ano.1 Uma economia significativa de custos também é possível com a melhoria do gerenciamento da doença e o aumento do uso de serviços preventivos. O controle melhorado da hipertensão na clínica móvel Family Van foi associado a um menor retorno sobre o investimento estimado em 1,3 quando combinado com as visitas de DE evitadas.17 Quando o benefício a longo prazo da prevenção é considerado, o retorno sobre o investimento é mais substancial. Um estudo da Family Van em Boston usou estimativas do valor dos anos de vida de qualidade economizados dos serviços de prevenção e do custo das visitas de DE evitáveis para estimar um impressionante retorno sobre o investimento de $30 para cada $1 investido no programa.20
DISCUSSÃO
As clínicas móveis representam um componente integral do sistema de saúde que oferece cuidados às populações de difícil acesso pelo sistema tradicional, melhorando o acesso e apoiando a prevenção e o gerenciamento de doenças crônicas. Clínicas móveis são capazes de alavancar sua capacidade de superar barreiras de acesso e construir relações de confiança para reduzir disparidades, melhorar a saúde e reduzir custos.
Embora esse potencial, muitas clínicas móveis muitas vezes lutam para forjar arranjos financeiramente sustentáveis com organizações de prestação de cuidados e pagadores. Reformas recentes no sistema de prestação de cuidados e cobertura de seguro saúde têm o potencial de melhorar a integração de clínicas móveis nas estruturas de prestação de cuidados existentes.
Desde a aprovação da ACA em 2010, os pagadores federais e privados estão cada vez mais negociando contratos de prestação de cuidados responsáveis em situações de risco com hospitais e sistemas de saúde. A expectativa destes acordos é que não só melhorem a saúde e a experiência de atendimento aos indivíduos, mas também que melhorem a saúde das populações, reduzindo a taxa de crescimento dos custos. Mas os hospitais e os sistemas de saúde muitas vezes não têm acesso às alavancas necessárias para controlar a saúde a nível comunitário, ou não dispõem de conhecimentos especializados sobre as mesmas. Em vez de se esforçarem para desenvolver essas capacidades, as organizações de prestação de cuidados podem formar parcerias com clínicas móveis que tenham experiência em atender às necessidades de saúde das comunidades. As clínicas móveis são qualificadas de forma única para fornecer cuidados de alta qualidade a populações carentes, e podem fazê-lo com economias de custos consideráveis. St. Joseph Health, um sistema de saúde católico sem fins lucrativos de 4,4 bilhões de dólares com 14 hospitais que atendem a Califórnia, Texas e Novo México, é um excelente exemplo. St Joseph Health investe anualmente $5 milhões em clínicas de saúde móveis, 11% dos quais são compensados por reembolsos. Essas clínicas móveis oferecem cuidados através de seus mais de 32.000 encontros anuais com pacientes, e oferecem serviços como cuidados primários e cuidados dentários e visuais para pessoas necessitadas.
Histórico, um dos maiores desafios das clínicas móveis tem demonstrado retorno aos investidores. A reforma da prestação focada na gestão da saúde da população tem o potencial de ajudar as clínicas móveis a assegurar fluxos de financiamento estáveis. Há evidências de que as clínicas móveis podem gerar economia de custos e retorno substancial sobre o investimento. Tradicionalmente, no entanto, essas economias não reverteram a favor da organização de fornecimento. A expansão dos contratos que vinculam a remuneração hospitalar ao desempenho em qualidade e custos irá reforçar o argumento de negócios para investimentos em clínicas móveis; as economias geradas pelas clínicas móveis irão se acumular diretamente no hospital.
Um desenvolvimento recente intimamente relacionado é a expansão da cobertura do seguro de saúde. As clínicas móveis atendem principalmente os segurados e não segurados publicamente. Esta mistura mudará à medida que os indivíduos anteriormente não segurados se inscreverem nos programas Medicaid durante a implementação das reformas de cobertura da ACA. É notável que a clínica Family Van em Massachusetts não viu um declínio no número de visitantes após a reforma da saúde ter entrado em vigor em 2006-92% dos indivíduos que visitam a Van têm seguro de saúde.17 Mesmo com a expansão da cobertura, ainda existem barreiras aos serviços de cuidados primários, tais como tempos de espera, co-pagamentos, complexidades de navegação no sistema e sentimentos de intimidação.21-23
Uma população Medicaid em crescimento deve facilitar parcerias com organizações de prestação de cuidados e fortalecer os fluxos de financiamento. Os programas estatais da Medicaid estão se voltando para mecanismos de contratação que colocam os provedores em risco financeiro para a gestão da saúde da população e controle de custos. Essas reformas devem promover parcerias entre clínicas móveis e centros de saúde que cuidam de grandes populações de Medicaid sob contratos de prestação de cuidados responsáveis. Da mesma forma, como os programas Medicaid procuram melhorar o valor em meio a orçamentos estatais cada vez mais apertados, os formuladores de políticas devem considerar o aumento do financiamento para clínicas móveis. Os pacientes doentes, desfavorecidos e com circunstâncias sociais complicadas representam a maioria dos gastos da Medicaid. A capacidade das clínicas móveis de alcançar populações vulneráveis e promover uma melhor gestão da doença sugere que elas serão eficazes na resposta às necessidades desta população: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Fonte de Financiamento: O projeto Mobile Health Map tem sido apoiado pela Boeing Company, pelo Presidente & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities, e pelo US Department of Health and Human Services’ Office for Minority Health através do Prêmio da Associação Hispânica de Faculdades e Universidades # 6PCMP111058-01-02.
Author Disclosures: O Dr. Vavasis relata ser o presidente do conselho da Associação de Clínicas de Saúde Móvel, que se beneficia financeiramente do aumento do número de membros, um possível resultado deste artigo. A Sra. Hill relata ter feito trabalho remunerado para o programa de saúde móvel Family Van e ter solicitado e recebido subsídios para apoiar programas de saúde móvel. Os outros autores (BWP, SHJ, JB, NEO) não relatam nenhum relacionamento ou interesse financeiro com qualquer entidade que represente um conflito de interesses com o assunto deste artigo.
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