Cistostomia Suprapúbica Percutânea de Grande Porte Orientada por Imagem, uma Alternativa de Separação de Bexiga Segura

DISCUSSÃO

Os cateteres suprapúbicos são comumente usados tanto para drenagem urinária temporária como a longo prazo. A cistostomia suprapúbica é indicada quando a cateterização transuretral está contra-indicada ou tecnicamente impossível. A abordagem tradicional do cateterismo suprapúbico é com uma incisão abdominal aberta sob anestesia geral. Alguns urologistas preferem este método, uma vez que proporciona a certeza de que nenhum intestino é lesado durante o procedimento. Entretanto, a invasividade e duração da cirurgia, a dor pós-procedimento, a necessidade de anestesia e o custo, tanto para o paciente quanto para o hospital, são razões para buscar uma alternativa segura e eficiente.

Embora a colocação percutânea seja tecnicamente simples, o risco de lesão visceral não é excluído do estudo. Ahluwalia et al. relataram uma taxa de 10% de complicações intra-operatórias, 2,4% de risco de lesão intestinal, 19% de complicações em 30 dias seguindo uma técnica cega e 1,8% de mortalidade em 219 pacientes urológicos que foram submetidos à inserção suprapúbica percutânea com orientação cistoscópica. Apesar da possibilidade de complicações processuais, a cateterização suprapúbica é preferida por 89% dos pacientes em relação à cateterização uretral, baseada principalmente no conforto e facilidade de uso, ao mesmo tempo em que proporciona um menor risco de infecção. Uma revisão prospectiva de homens cateterizados transuretral ou suprapúbica para aumento da próstata relatou uma incidência de 3 anos de infecção do trato urinário de 40% no grupo transuretral e 18% no grupo suprapúbico.

Existem várias complicações que podem surgir do CPE. O nó de cateter espontâneo intravesical foi relatado, embora um fator de risco descrito para essa complicação seja o menor diâmetro do cateter. A migração de um SPC 18F para um uréter resultando em obstrução e pielonefrite foi descrita; entretanto, essa complicação pode ser evitada com cateteres maiores. A hérnia incisional após a inserção do SPC é descrita, embora essa complicação seja rara. O vazamento ao redor de um CPE também é uma possível complicação, entretanto, não exclusiva do CPE.

Orientações de práticas publicadas pela British Association of Urological Surgeons (BAUS) recomendam considerar o CPE em todas as pacientes com retenção urinária crônica, doença neurológica, incontinência urinária, necessidades de cuidados pós-operatórios, lesão traumática e aquelas com necessidades paliativas. A ultrassonografia tem sido recomendada pelo BAUS como coadjuvante da inserção do CPE para garantir que não haja interposição de alças intestinais. Entretanto, a sociedade adverte que “somente indivíduos que receberam treinamento específico e têm experiência com essa tarefa” devem utilizar essa tecnologia. Embora os radiologistas intervencionistas sejam especialmente treinados na colocação de cateteres guiados por ultra-som e fluoroscopia, muito poucos estudos publicados descrevem o papel que o intervencionista desempenha em relação à SPC. Esta série de casos retrospectivos apresenta a colocação segura de cateteres de grande diâmetro, variando de 18 a 28F, por um pequeno departamento de IR baseado na comunidade em 51 pacientes.

A colocação de cateter suprapúbico de grande diâmetro sob orientação combinada de ultra-som e fluoroscópica provou ser segura e eficiente. Não houve complicações intra-operatórias graves, não foram observadas complicações durante a mesma internação hospitalar, e o procedimento em duas etapas raramente foi necessário (2 em 51). Usando imagens diretas em tempo real, o intestino interposto pode ser evitado, e a colocação percutânea pode ser alcançada, tanto em pacientes obesos quanto naqueles com paredes complexas pós-operatórias abdominais/pélvicas ou anatomia anormal.

Dois casos que realizamos recentemente reforçam a importância da orientação por imagem. Estes pacientes não foram incluídos na série acima porque o primeiro foi um procedimento planejado em duas etapas e o segundo foi realizado mais recentemente, fora da janela de coleta de dados.

1. Um homem de 83 anos de idade com bexiga neurogênica tinha uma TC pélvica pré-procedimento demonstrando uma alça intestinal atravessando o espaço de Retzius (Figura 3), e foi decidido que um CPE 14F inicial seria colocado sob orientação de TC. A paciente foi posteriormente levada para a suíte de RI para troca do rabo de porco 14F por um Foley 26F. Dada a chance previamente mencionada de 2,4% de lesão intestinal na inserção tradicional do CPE, qualquer esforço para evitar a intervenção intestinal é crítico. Este caso demonstra como radiologistas intervencionistas, familiarizados com a realização de procedimentos sob orientação por imagem, podem ser capazes de colocar com segurança um CPE mesmo quando há uma janela percutânea estreita, ou quando a bexiga não pode ser idealmente oposta à parede abdominal ventral (e.Por exemplo, aderências e cirurgia prévia).

   

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   Figura 3: Um homem de 83 anos de idade com bexiga neurogênica foi planejado para cateterismo suprapúbico. (a) A tomografia axial e (b) sagital pré-procedimento abdominopélvica computorizada demonstra um laço de intestino atravessando a bexiga anterior (setas brancas), estreitando a janela através da qual um cateter urinário suprapúbico percutâneo pode ser inserido com segurança.

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   Durante a colocação do SPC em um homem de 74 anos com bexiga neurogênica, a imagem final obtida para confirmar a colocação do cateter demonstrou que o contraste injetado na bexiga foi coletado em um anel limitado ao redor do balão de Foley (Figura 4a). A imagem fluoroscópica lateral mostrou o contraste limitado à pélvis posterior, sem extensão inferior no espaço retropúbico como seria de se esperar (Figura 4b). A reavaliação intra-procedural de uma TC abdominal recente confirmou a presença de um divertículo bexiga posterior (Figura 4c). Na deflação do balão de Foley, o contraste fluiu livremente para o espaço retropúbico (Figura 4d). O Foley foi retraído 5 cm e o balão foi reinsuflado. Sem a capacidade de avaliar a anatomia do paciente em tempo real, o paciente provavelmente teria desenvolvido uma obstrução de saída.

   

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   Figura 4: Um homem de 74 anos com bexiga neurogénica foi submetido a cateterização suprapúbica. (a) A imagem fluoroscópica AP demonstra contraste limitado a uma pequena área (braquete branco) ao redor do balão do cateter (seta branca) na imagem final. (b) A imagem fluoroscópica lateral demonstra contraste limitado à pélvis posterior, sem extravasamento esperado inferior na área retropúbica. (c) Imagem tomográfica computadorizada (TC) sagital prévia confirmando a presença de divertículo vesical posterior (contorno vermelho). (d) Imagem da fluoroscopia lateral após deflação parcial e retração do balão de Foley demonstra livre contraste na bexiga, revelando o colo do divertículo que foi previamente ocluído pelo balão inflado (linha pontilhada).

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   Uma grande revisão retrospectiva de Cronin et al. encontraram uma taxa de sucesso técnico de 99,6% para inserções primárias de SPC colocadas por radiologistas intervencionistas em 549 pacientes, embora os cateteres colocados variassem em tamanho apenas até 14 franceses. Esses cateteres menores, entretanto, são propensos à oclusão e freqüentemente necessitam de ajustes.

   Lee et al. descreveram uma série de 60 pacientes que receberam um CPE sob orientação de imagem, semelhante à técnica aqui descrita, porém os cateteres que sua equipe colocou eram apenas 16-20 franceses. Da mesma forma, Chiou et al. descreveram uma série de 56 pacientes onde um método percutâneo semelhante foi utilizado para a colocação de 18 cateteres de F. 46 dos 51 cateteres colocados nessa série, entretanto, foram ≥26 French.

   Em 2015, Flynn et al. descreveram uma abordagem “inside-out”, realizando com segurança uma endocistologia supra-trópica transuretral (T-SPeC) com um novo dispositivo médico (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). Eles não relataram nenhuma complicação importante relacionada ao procedimento; entretanto, o procedimento T-SPeC ainda requer anestesia e cistoscopia, uma desvantagem em relação à técnica guiada por imagem aqui descrita. Embora seus casos tenham sido realizados em sua maioria em conjunto com cirurgia pélvica, resta saber se uma abordagem transuretral seria tão bem sucedida sob sedação leve.

   O presente estudo é limitado pela falta de um grupo controle, tamanho geral da amostra pequena e seguimento limitado. Além disso, a técnica aqui descrita é semelhante à descrita por Papanicolou et al. em 1989 com pequenas diferenças (a bainha peel-away foi avançada sobre o balão transmural ao invés de avançar com um dilatador interno). A série de 5 anos aqui relatada é, no entanto, notável, pois houve uma alta taxa de sucesso técnico (96%), e uma série de cateteres de grande diâmetro deste calibre não foi previamente descrita. O artigo original de 1989 não especificou o tamanho do cateter (apenas ≥18 F) entre seus 15 pacientes, mas essa série demonstra que a inserção percutânea primária de SPC de grande calibre na faixa de 26F é uma alternativa segura de desvio da bexiga e não requer um “staged upsizing” de um trato prévio. Os pacientes deste estudo receberam cateteres de grande diâmetro a pedido do urologista como anedótico, eles tiveram menos complicações e necessitaram de menos repetição de procedimentos. No entanto, resta saber se esse tamanho maior realmente proporcionou benefício clínico sobre os cateteres menores.

   Nem todos os pacientes necessitam de um cateter tão grande na inserção inicial; entretanto, cateteres maiores são às vezes preferidos ou mesmo necessários para pacientes com tendência a hematúria/coagulação crônica e oclusão/sedimentação. Nesses pacientes, o radiologista intervencionista pode ser um procedimentista ideal para essa tarefa, dado o benefício da utilização da imagem como meio de resolução de problemas, conforme descrito acima.