Carcinoma in situ em um paciente com eritroleucoplasia: desafios no diagnóstico e na escolha terapêutica
Curto título: Carcinoma in situ em um paciente com eritroleucoplasia
Willian Pecin JacomacciI; Liogi Iwaki FilhoII; Lilian Cristina Vessoni IwakiII; Mariliani Chicarelli da SilvaII; Neli PielarisiII; Vanessa Cristina VeltriniII; Rafael de Oliveira LazarinIII; Elen de Souza TolentinoIV
I Estudante de graduação da Universidade Estadual de Maringá, Maringá-PR, Brasil.
II DDS, MA, PhD, Professor Associado, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá, Maringá-PR, Brasil.
III DDS, Mestrando em Odontologia pela Universidade Estadual de Maringá, Maringá-PR, Brasil.
IV DDS, MA, PhD, Professor Assistente, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá, Maringá-PR, Brasil.
Endereço para correspondência
ABSTRACT
Um fumante masculino caucasiano de 41 anos de idade apresentou uma placa vermelha e branca na mucosa jugal esquerda sugestiva de eritroleucoplasia oral (OEL). A biópsia seguida de exame microscópico revelou carcinoma in situ. Como o OEL é considerado uma lesão pré-cancerosa com alto potencial de transformação maligna, o presente caso se propôs a discutir os desafios no diagnóstico da condição e na escolha do tratamento mais adequado. A discussão trata de questões como se existe um limite para a escolha de uma abordagem radical ou mais conservadora do tratamento e a importância de utilizar um procedimento que permita um exame microscópico de toda a lesão. O carcinoma in situ associado ao OEL tornou o planejamento do tratamento ainda mais complexo no presente caso. A fim de evitar uma abordagem mutilante, foram realizadas múltiplas excisões com margens de segurança, e o paciente foi instruído a não fumar. Um acompanhamento rigoroso de 12 meses não mostra sinais de recidiva do OEL.
Descriptores: Eritroplasia; Leucoplasia; Tratamento primário.
INTRODUÇÃO
Eritroleucoplasia oral (OEL), por vezes comparada à leucoplasia nodular ou salpicada, é uma placa vermelha e branca com um risco relativamente alto de transformação maligna.1 Tabaco e álcool são os principais fatores de risco associados ao seu potencial maligno.2,3
OEL mostra um potencial de transformação maligna maior que a leucoplasia homogênea,2-4 o que pode ser parcialmente demonstrado por exames histológicos e imunohistoquímicos e estudos de coorte. A taxa de transformação maligna do OEL varia de 18% a 47%, enquanto que está em torno de 1-7% para leucoplasia oral espessa homogênea (OL), e 4-15% para OL granular ou verruciforme.5 Histologicamente, as lesões do OEL são caracterizadas por alterações epiteliais de hiperqueratose, hiperplasia, atrofia, um certo grau de displasia epitelial, carcinoma in situ, ou carcinoma superficialmente invasivo. Além disso, as lesões OEL têm índices mitóticos e apoptóticos mais altos que as lesões OL homogêneas e nodulares6.
O manejo de distúrbios potencialmente malignos pode ser um desafio. O tratamento clínico consiste na eliminação dos fatores de risco,7 acompanhamento,8 uso de retinóides,9 vitaminas A, C, E, ketorolac, celecoxib, chá verde, fenretinida, licopeno,10 e terapia fotodinâmica.5,11-14 O tratamento cirúrgico consiste na remoção de lesões, criocirurgia e ablação a laser.15
Os objetivos deste estudo foram (1) relatar os detalhes clínicos e histológicos do OEL na mucosa jugal, e (2) revisar a literatura sobre as características demográficas, clínicas e histológicas do OEL, bem como seu prognóstico e tratamento.
RELATO DO CASO
Um fumante caucasiano de 41 anos de idade, do sexo masculino, freqüentou a Clínica de Medicina Oral da Universidade Estadual de Maringá, no Brasil, relatando uma lesão assintomática no lado esquerdo da mucosa jugal de tempo de desenvolvimento desconhecido. O exame intraoral mostrou uma placa vermelha próxima à região pré-molar e uma placa nodular branca ao redor da região molar (Fig. 1).
O diagnóstico presuntivo foi OEL ou carcinoma espinocelular. As amostras de biópsia foram coletadas da região nodular branca mais posterior e da região vermelha mais anterior.
O exame histopatológico com hematoxilina e coloração de eosina revelou hiperqueratose e atrofia, com carcinoma focal in situ na região vermelha mais anterior, compatível com carcinoma in situ no OEL. O exame também revelou hiperqueratose com displasia moderada na região branca mais posterior, compatível com o diagnóstico de OL. O epitélio escamoso estratificado que recobre a mucosa apresentava graus variáveis de ortoandparatose, com células de crista de losango mostrando hipercromatismo e pleomorfismo em aproximadamente metade da espessura epitelial. Entretanto, uma área menor mostrou características displásicas mais evidentes ao longo do epitélio, mas sem sinais de padrão infiltrativo (Fig. 2A). As características consistiram de estratificação desorganizada e alterada, projeções de queda alternadas com atrofia (Fig. 2A e 2B), relação nucleocitoplasmática incomum, hipercromatismo, pleomorfismo, perda de adesão intercelular com figuras mitóticas pouco freqüentes (Fig. 2C) e focos disqueratóticos (Fig. 2D). O tecido conjuntivo subjacente a estas áreas mostrou alterações inflamatórias mais intensas.
As características clínicas e microscópicas foram consistentes com um diagnóstico de OEL associado a um carcinoma focal in situ. Nesta fase, o paciente recebeu uma explicação completa sobre suas opções de tratamento: (1) ele poderia ser encaminhado a um cirurgião de pescoço e cabeça, que provavelmente utilizaria uma abordagem invasiva, associada ou não à radioterapia; (2) ele poderia ser submetido a tratamento ambulatorial na Clínica de Medicina Oral com uma abordagem mais conservadora, que preservaria tanto os aspectos estéticos quanto funcionais. O paciente escolheu a segunda opção e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido apropriado (Anexo A).
Devido ao extenso tamanho da lesão e ao fato de que uma única grande excisão poderia restringir os movimentos bucais, os procedimentos cirúrgicos consistiram em três múltiplas excisões com bisturi, realizadas em um período de 2 meses, com um intervalo de 30 dias entre cada procedimento. Devido à presença de carcinoma in situ na região vermelha, o primeiro procedimento consistiu de toda a sua excisão, bem como parte da área branca da lesão, utilizando uma margem de segurança de 5 mm (Fig. 4). Além disso, o paciente foi instruído a parar de fumar.
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O exame clínico um mês após a primeira excisão mostrou uma placa branca sugestiva de leucoplasia (Fig. 4A). A segunda excisão foi então realizada (Fig. 4B), e o exame microscópico revelou atipias discretas a moderadas (Fig. 4C). O exame intra-oral dois meses após a primeira excisão mostrou uma pequena placa branca ainda mais localizada posteriormente do que antes (Fig. 4D). Em seguida, foi realizada a terceira excisão (Fig. 4E), que revelou atipias discretas (Fig. 4F). Tanto a segunda como a terceira excisão foram realizadas na região molar mais posterior, usando a mesma margem de segurança de 5 mm. Os tecidos dessas duas excisões foram compatíveis com leucoplasia sem sinais de transformação maligna (Fig. 4C, Fig. 4F).
O paciente deixou de fumar e está sob acompanhamento rigoroso, tendo sido visto semanalmente durante os três primeiros meses, mensalmente até um ano, e a cada três meses após esse período. Não foram observados sinais de recidiva 15 dias após a terceira e última excisão, confirmada na consulta de seguimento de 12 meses (Fig. 5).
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DISCUSSÃO
OEL é considerado uma leucoplasia não homogênea com placas brancas e vermelhas mistas e tem um alto risco de transformação maligna.2-4 As áreas vermelhas ou eritroplásicas parecem ter maior probabilidade de sofrer alterações displásicas do que as hiperqueratósicas brancas7 , como no presente caso, sendo as células mais atípicas observadas na região vermelha. Yen et al. (2008)16 descobriram que o uso de betel quid e cigarro resultou em um risco de 42,2% de desenvolvimento de leucoplasia e 95,0% de desenvolvimento de OEL após 20 anos de acompanhamento. O paciente no presente caso tinha fumado aproximadamente dez cigarros por dia por 20 anos e a biópsia inicial revelou carcinoma in situ associado ao OEL.
Porque as modalidades de tratamento para o OEL são variáveis, a escolha da terapia apropriada pode ser um desafio. Levando em consideração seu estágio de desenvolvimento e seu alto potencial maligno, pode-se questionar se o tratamento deve ser conservador ou invasivo. A fim de verificar as modalidades de tratamento mais utilizadas, revisamos a literatura sobre este assunto. As fontes foram as bases de dados Medline e Lilacs, os textos devem ter sido escritos em inglês, e os termos de busca foram oral E não homogêneo OU não homogêneo E leucoplasia OU eritroleucoplasia. A leucoplasia não homogênea foi utilizada, pois muitos autores a consideram sinônimo de eritroleucoplasia. Foram encontrados oito estudos sobre o tratamento do OEL,5,7,14,16-19 publicados entre 1987 e 2010. Do total de 226 casos, 211 foram tratados por meio de abordagem clínica (terapia fotodinâmica e acompanhamento clínico) e 15 foram tratados com excisão cirúrgica (Tabela 1).
Como na abordagem clínica, a terapia fotodinâmica (TDP) é utilizada no tratamento de distúrbios potencialmente malignos, por ser não invasiva, bem tolerada pelos pacientes, pode ser usada repetidamente sem efeitos colaterais cumulativos e resulta em pouca formação de cicatrizes. 5,11,13,14 Entretanto, essa técnica mostrou sucesso variável, resultados de acompanhamento inconsistentes e recorrência.17 De fato, a recorrência da doença usando a TDP pode variar entre 21%5 e 29%14.
Um estudo duplo-cego placebo-controlado 17 constatou que a vitamina A e o beta-caroteno, ambos utilizados isoladamente, apresentaram melhores resultados em leucoplasias homogêneas e lesões menores. Assim, o uso de vitamina A ou betacaroteno foi questionável no presente caso, devido ao tamanho da lesão e do carcinoma associado in situ.
O tratamento tradicional do OEL consiste na sua excisão completa,15,21,22 particularmente para lesões com displasia grave.21,22 A excisão completa permite a análise histológica de toda a lesão, podendo revelar alterações não diagnosticadas na biópsia pré-operatória.8 Além disso, segundo nosso conhecimento, estudos a longo prazo ainda não demonstraram se a recidiva ocorre ou não após tratamento não cirúrgico.20,23 Dois dos oito estudos revisados utilizaram a excisão cirúrgica para tratar o OEL,8,19 com taxas de recidiva variando de 10,1%19 a 20%8.
O presente estudo optou por uma abordagem cirúrgica, pois a biópsia havia revelado uma transformação maligna inicial. Além disso, foram escolhidas múltiplas excisões associadas às margens de segurança, devido ao grande tamanho da lesão, pois uma grande ferida poderia limitar os movimentos bucais e complicar a recuperação pós-operatória. Esta opção também permitiu exames microscópicos complementares, que revelaram diferentes graus de atipia, que orientaram o tratamento. Durante os procedimentos cirúrgicos foi tomado especial cuidado para não cobrir a abertura do ducto parotídeo, a fim de prevenir a atrofia glandular e evitar complicações adicionais, como mucocele ou redução do fluxo salivar. A ferida foi fechada por aproximação direta das margens, permitindo a cicatrização por primeira intenção, e sem redução significativa da abertura da boca.
Vedtofte et al (1987)8 afirmam que o defeito da mucosa causado por excisões pode ser reparado por segunda intenção ou fechado usando outras técnicas, tais como aproximação direta das margens da ferida, transposição por retalho de mucosa local, enxerto de mucosa livre e transplante de pele fendida livre. Tanto quanto sabemos, não há estudo utilizando enxertos aloplásticos em lesões potencialmente malignas, cujo tratamento pode causar grandes defeitos. Embora os transplantes possam ser utilizados para recuperar locais cirúrgicos amplos, como defendido por vários autores8,24, eles podem ser infectados por Candida sp, sofrer contração pós-operatória, deformidades e mascarar sinais precoces de recidiva8.
Laser e crioterapia podem ser utilizados isoladamente ou associados a métodos cirúrgicos tradicionais para o tratamento do OEL. Cantarelli Morosolli et al. (2006)7 relatam um caso de sucesso da doença tratada com excisão e radiação laser de dióxido de carbono. Estudos de coorte constataram que a cirurgia a laser tem um papel importante no diagnóstico e tratamento das lesões potencialmente malignas.10,18,25,26 O uso da criocirurgia, embora relatado na literatura9, compartilha com a ablação a laser a maior desvantagem de não fornecer toda a lesão para o exame histológico.27,28 Além disso, a crioterapia causa dor e inchaço consideráveis no pós-operatório e lesões potencialmente malignas raramente são completamente destruídas.10
Vedtofte et al. (1987)8 constataram que lesões pré-malignas tratadas por excisão cirúrgica mostraram uma taxa de recorrência geral de 20%, muitas vezes diagnosticadas no primeiro ano pós-operatório. A maioria das recidivas do OEL foi encontrada nas áreas adjacentes à lesão previamente tratada. As recidivas de eritroplasia e leucoplasia verrucosa foram de 40% e 55,6%, respectivamente. A leucoplasia não apresentou recidiva. Dois casos de OEL transformados em carcinoma, assim como um caso de leucoplasia verrucosa. As recidivas de lesões potencialmente malignas eram frequentemente adjacentes à lesão excisada, possivelmente porque a margem de segurança de 3-5 mm não removeu todo o tecido alterado patologicamente. Os autores consideram a excisão cirúrgica um tratamento satisfatório para lesões potencialmente malignas e enfatizam a importância da utilização de uma técnica que permita o exame histológico de toda a lesão.
Dificuldades na determinação da margem exata de uma lesão são particularmente freqüentes para eritroplasia ou OEL,8 o que pode ser responsável pela alta taxa de recidiva dessas lesões. A fim de evitar deixar tecidos patológicos no local da cirurgia e minimizar o risco de recorrência, o presente estudo optou por múltiplas excisões. Os movimentos bucais são normais e não há sinais de recidiva. Além disso, o risco de recidiva e transformação maligna é reduzido com a eliminação de fatores de risco, como a cessação do tabaco e do álcool. O paciente foi instruído a parar de fumar, e parou de fumar, estando atualmente sob acompanhamento rigoroso.
No presente relato de caso, foi proposta uma modalidade conservadora de tratamento cirúrgico do OEL. Embora ainda seja um procedimento cirúrgico, é minimamente invasivo em relação às abordagens tradicionais utilizadas tanto por cirurgiões de cabeça e pescoço quanto por oncologistas. Sua abordagem típica consiste em excisões mais radicais e extensas que geralmente resultam em mutilação e comprometimento tanto da aparência estética quanto da função. A decisão de adotar uma abordagem radical ou mais conservadora é difícil, pois a pesquisa até agora não estabeleceu um protocolo único para o tratamento de tais casos. A escolha do tratamento de casos como o presente requer uma avaliação cuidadosa das circunstâncias individuais, levando em conta o grau de atipia celular, a localização e o acesso à lesão, bem como o seu tamanho. Acreditamos que, em princípio, estas lesões não devem ser tratadas como malignidades, o que nos permite evitar o protocolo rotineiro de grandes ressecções e terapias adjuvantes, como a radioterapia. Além disso, acreditamos que é preciso ter em mente que o carcinoma in situ não é invasivo. Sua remoção cirúrgica, juntamente com a cessação de fatores de risco, como o tabaco, bem como o monitoramento constante, pode se traduzir em um tratamento bem sucedido. Além disso, múltiplas cirurgias permitiram múltiplas investigações microscópicas, o que proporcionou ao paciente uma perspectiva mais tranquilizadora e a garantia de que não havia células malignas na região.
REFERÊNCIAS
1. Küffer R, Lombardi T. Lesões pré-malignas da mucosa oral. Uma discussão sobre o lugar da neoplasia intra-epitelial oral (OIN). Oncol. oral. 2002;38:125-30.
5. Yu CH, Lin HP, Chen HM, Yang H, Wang YP, Chiang CP. Comparação dos resultados clínicos da eritroleucoplasia oral tratada com terapia fotodinâmica utilizando diodo emissor de luz ou luz laser. Lasers Surg Med. 2009;41:628- 33.
8. Vedtofte P, Holmstrup P, Hjørting-Hansen E, Pindborg JJ. Tratamento cirúrgico das lesões pré-malignas da mucosa oral. Int J Oral Maxillofac Surg. 1987;16:656-64.
10. Thomson P. Oral Precancer – Diagnóstico e Manejo de Distúrbios Potencialmente Malignos. Hoboken: Wiley-Blackwell: 2012; p. 107-136.
11. Dolmans DE, Fukumura D, Jain RK. Terapia fotodinâmica para o câncer. Nat Rev Cancer. 2003;3:380-7.
12. Lee MR, Ryman W. Erythroplasia de Queyrat tratada com terapia fotodinâmica tópica com metil aminolevulinato. Australas J Dermatol. 2005;46:196-8.
13. Chen HM, Yu CH, Tsai T, Hsu YH, Kuo RC, Chiang CP. Terapia tópica 5-aminolevulínica acidodinâmica fotodinâmica para hiperplasia verrucosa oral, leucoplasia oral e eritroleucoplasia oral. Fotodiagn Fotodinâmica Ther. 2007;4:44–52.
14. Lin HP, Chen HM, Yu CH, Yang H, Wang YP, Chiang CP. A terapia fotodinâmica tópica é muito eficaz para hiperplasia verrucosa oral e eritroleucoplasia oral. J Oral Pathol Med. 2010;39:624-30.
15. Reichart PA, Philipsen P. Oral erythroplakia: uma revisão. Oncol oral. 2005; 41:551–61.
16. Yen AM, Chen SC, Chang SH, Chen TH. O efeito da libra de betel e do cigarro na progressão multiestática da pré-malignidade oral. J Oral Pathol Med. 2008;37: 417-22.
17. Sankaranarayanan R, Mathew B, Varghese C, Sudhakaran PR, Menon V, Jayadeep A, Nair MK, Mathews C, Mahalingam TR, Balaram P, Nair PP. Quimioprevenção da leucoplasia oral com vitamina A e betacaroteno: uma avaliação. Oral Oncol 1997; 33: 231-6.
18. Schoelch ML, Sekandari N, Regezi JA, Silverman S Jr. Laser management of oral leukoplakias: um estudo de seguimento de 70 pacientes. Laringoscópio 1999; 109: 949-53.
19. Pandey M, Thomas G, Somanathan T, Sankaranarayanan R, Abraham EK, Jacob BJ, Mathew B. Evaluation of surgical excision of nonhomogeneous oral leukoplakia in a screening intervention trial, Kerala, Índia. Oral Oncol. 2001;37:103-9.
20. Spinola Ribeiro A, Ribeiro Salles P, da Silva TA, Alves Mesquita R. A Review of the nonsurgical treatment of oral leukoplakia. Int J Dent 2010; Artigo ID 186018, 10 páginas, 2010. doi:10.1155/2010/186018.
21. Marley JJ, Cowan CG, Lamey PJ, Linden GJ, Johnson NW, Warnakulasuriya KA. Gerenciamento de lesões potencialmente malignas da mucosa oral por cirurgiões bucais e maxilofaciais do Reino Unido. Br J Oral Maxillofac Surg. 1996;34:28-36.
22. Marley JJ, Linden GJ, Cowan CG, Lamey PJ, Johnson NW, Warnakulasuriya KAAS, Scully C. Uma comparação do tratamento de lesões potencialmente malignas da mucosa oral por médicos de medicina oral e cirurgiões bucomaxilofaciais no Reino Unido. J Oral Pathol Med. 1998;27: 489-95.
23. Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carrasi A. Intervações para tratamento de leucoplasia oral. Cochrane Database Syst Ver. 2006;4:CD001929.
24. Moldura JW, Das Gupta AR, Dalton GA, Evans EH. Uso do laser de dióxido de carbono no manejo de lesões pré-malignas da mucosa oral. J Laryngol Otol. 1984;98:1251-60.
25. Stocker J, Thomson PJ, Hamadah O. Cirurgia a laser em oncologia oral – a experiência de Newcastle. The Surgeon 2005; Suppl 3: S32-33.
26. Hamadah O, Thomson PJ. Fatores que afetam o tratamento a laser de dióxido de carbono para o pré-câncer oral: um estudo de coorte de pacientes. Lasers Surg Med 2009; 41: 17-25.
28. Sako K, Marchetta FC, Hayes RL Crioterapia de leucoplasia intraoral. Am. J. Surg. 1972:124:482-4.