TERMS OF USE
Cuidados comerciais elegíveis com uma prescrição válida de Tudorza® Pressair® (pó para inalação de brometo de aclidínio) que apresentem este cartão de poupança nas farmácias participantes pagarão $10 por 30-(1 inalador) se o seu custo for superior a 10 dólares. Os pacientes que pagam em dinheiro pela sua receita não pagarão mais do que $10 por cada receita. Esta oferta é boa para 12 usos e cada inalador conta como 1 uso. Outras restrições podem ser aplicadas. O paciente é responsável pelos impostos aplicáveis, se houver. O cartão expira em 31/12/2020. Se o paciente tiver alguma dúvida sobre esta oferta, ligue para 1-844-892-7872.
Não transferível, limitado a um por pessoa, não pode ser combinado com qualquer outra oferta. Nulo onde proibido por lei, tributado ou restrito. Pacientes, farmacêuticos e prescritores não podem pedir reembolso ao seguro de saúde ou qualquer terceiro por qualquer parte do benefício recebido pelo paciente através desta oferta.
Circassia reserva-se o direito de rescindir, revogar ou alterar esta oferta, elegibilidade e termos de uso a qualquer momento sem aviso prévio. Esta oferta não está condicionada a qualquer compra passada, presente ou futura, incluindo as recargas. A oferta deve ser apresentada juntamente com uma prescrição válida para TUDORZA PRESSAIR no momento da compra.
Se o plano de seguro comercial de um paciente não cobre TUDORZA PRESSAIR, o uso desta oferta permite que seu provedor de saúde ou farmácia compartilhe informações limitadas com certos fornecedores da Circassia para determinar se recursos adicionais podem estar disponíveis, e para agir em seu nome para iniciar quaisquer processos que possam ser necessários para acessar esses recursos.
A PARA UTILIZAR ESTE CARTÃO, VOCÊ E SEU FARMACISTA COMPREENCHEM E CONCORDAM EM CUMPRIR COM ESSE REQUISITOS DE ELEGIBILIDADE E TERMOS DE USO.
Instruções Farmacêuticas para um Paciente com um Terceiro Pagador Elegíveis: Para Pacientes Segurados/Cobertos: Submeta a reclamação primeiro ao terceiro pagador primário, depois submeta o saldo devido a Mudança de Assistência Médica como Pagador Secundário COB com o valor de responsabilidade do paciente e um Código de Outra Cobertura válido de 8. Isso reduzirá os custos sem dinheiro do paciente elegível para $10 em um fornecimento de 30 dias.
Para pacientes segurados/não cobertos: Submeta o pedido de reembolso ao Pagador Principal Terceirizado primeiro, se o envio do pedido de reembolso principal mostrar uma restrição de cuidados gerenciados (etapa, autorização prévia ou bloco NDC), continue o processo de julgamento do pedido de reembolso e submeta o saldo devido a Mudança de Cuidados de Saúde como um COB do Pagador Secundário com valor de responsabilidade do paciente e um Código de Outra Cobertura válido de 3. Isso reduzirá os custos de um paciente elegível para $10 em um fornecimento de 30 dias. O reembolso será recebido da Change Healthcare.
Instruções do Farmacêutico para um Paciente Pagador a Dinheiro: Submeta este pedido de reembolso para Change Healthcare. É necessário um Outro Código de Cobertura válido (por exemplo, 1). O reembolso será recebido da Change Healthcare.
Requerimento de Outro Código de Cobertura Válido. Para qualquer dúvida sobre o processamento on-line, ligue para Circassia Connect no número 1-844-892-7872.
Programa gerenciado pela ConnectiveRx, em nome da Circassia.
Elegibilidade
Você pode ser elegível para esta oferta se você estiver segurado por um seguro comercial e seu seguro não cobre o custo total de sua prescrição, ou você não está segurado e é responsável pelo custo de suas prescrições.
Os pacientes que estão inscritos em um programa de seguro de prescrição estadual ou federal não são elegíveis para esta oferta. Isso inclui pacientes inscritos no Medicare Parte D, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), programas do Departamento de Defesa (DOD) ou TriCare, e os pacientes que são elegíveis para o Medicare e inscritos em um plano de saúde de grupo patrocinado pelo empregador ou programa de benefício de prescrição de medicamentos subsidiado pelo governo para aposentados.
Se você está inscrito em um programa de seguro de prescrição médica estadual ou federal, você não pode usar este cartão de poupança, mesmo se você optar por ser processado como um paciente não segurado (pagando em dinheiro).
Esta oferta não é um seguro, é restrito aos residentes dos Estados Unidos e Porto Rico, e a pacientes maiores de 18 anos de idade. Se você utiliza uma farmácia de venda por correspondência, entre em contato com seu provedor da farmácia para confirmar se esta oferta será aceita.
PP-TUD-US-0051 7/19