Embora terminem em “lol”, as overdoses de betabloqueador não são motivo de riso. Requerem uma gestão cuidadosa uma vez que podem causar efeitos de risco de vida. Recentemente, o Missouri Poison Center atualizou e esclareceu suas diretrizes para garantir o melhor tratamento baseado em evidências das overdoses de betabloqueadores. Fique descansado, quando você chama o centro de envenenamento, você está recebendo os conselhos de tratamento mais atualizados para cada overdose complexa que encontrar.
QUAIS SÃO OS EFEITOS TERAPÉUTICOS DOS BLOQUEADORES BETA?
Antagonistas dos receptores beta, geralmente chamados de beta bloqueadores, são alguns dos medicamentos mais comumente prescritos para uma gama de indicações, incluindo hipertensão, angina, CHF, prevenção de enxaqueca, e glaucoma (topicamente). Dependendo da sua selectividade de receptores, inibem competitivamente a estimulação simpática dos receptores beta 1 (β1) e beta 2 (β2).
- β 1 receptores são encontrados no tecido cardíaco, renal, e adiposo.
- Atividade Normal: A estimulação receptora resulta em aumento da taxa e força de contração miocárdica, liberação de renina, e lipólise.
- Efeito da droga: A inibição por bloqueadores beta resulta em condução retardada, frequência cardíaca mais lenta, diminuição da força de contração, e diminuição da fração de ejeção.
- β 2 receptores são encontrados no músculo liso dos vasos sanguíneos, trato gastrointestinal, traquéia, brônquios, e no fígado.
- Actividade normal: A estimulação receptora resulta em vasodilatação, relaxamento traqueal e brônquico, diminuição do tônus/motilidade GI e aumento da glicogênese e gluconeogênese.
- Efeito da droga: A inibição da actividade beta pelos bloqueadores beta pode prevenir a medida completa dos efeitos beta, mas não produz necessariamente os efeitos opostos; por exemplo, não constringe activamente os vasos sanguíneos e os brônquios.
O QUE É O MECANISMO DA TOXICIDADE?
Bloqueio de β1-receptores no coração reduz o ritmo e a força da contração. A má contração miocárdica é a causa mais significativa de hipotensão, sem comprometimento do tônus vasomotor periférico. O bloqueio de β2-receptores na vasculatura e brônquios pode prejudicar a sua capacidade de dilatação quando necessário. Também pode prejudicar a capacidade de manter a glicemia em jejum e os sintomas de aviso adrenérgico de hipoglicemia.
Toxicidade é influenciada por: |
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| Selectividade do Receptor de Beta | Selectividade diminui em overdose. |
| Solubilidade lipídica elevada | Entre o cérebro mais prontamente para produzir a toxicidade do SNC. |
| Atividade simpaticomimética intrínseca | Efeitos agonistas parciais em sítios receptores beta. Menos grave em overdose. |
| Efeito estabilizador da membrana | Inibe corrente de Na despolarizante em células excitáveis. Serious cardiac and CNS symptoms: QRS largo, convulsões, coma. |
Embora todos os bloqueadores beta partilhem semelhanças no seu mecanismo de acção, existem mais de 15 bloqueadores beta diferentes disponíveis, e alguns têm características específicas adicionais que se destacam:
- Sotalol bloqueia canais de potássio que atrasam a repolarização (prolonga o intervalo QT).
- Propranolol e carteololol retardam a condução através do bloqueio dos canais de sódio (alarga o complexo QRS).
- Propranolol e carvedilol têm alta solubilidade lipídica o que aumenta a toxicidade do SNC (depressão do SNC, convulsões).
- O carvedilol e o labetalol têm efeitos significativos de bloqueio dos receptores alfa 1 que aumentam a hipotensão.
SINTOMAS DE QUE DEVERÁ SER ESPERADO EM UMA SOBREDESE?
A toxicidade primária numa overdose de betabloqueador é cardíaca. Os pacientes apresentarão bradicardia, hipotensão e diminuição do débito cardíaco – levando, em última análise, a uma perfusão deficiente dos órgãos. A overdose também pode causar distúrbios de condução como bloqueio cardíaco de primeiro grau e condução intraventricular retardada/ QRS alargado. Edema pulmonar cardiogênico é possível. Quando um agente lipossolúvel como o propranolol está envolvido, o paciente geralmente tem sintomas proeminentes do SNC, incluindo sonolência, confusão, tonturas. Grandes overdoses podem causar alucinações, convulsões e coma. Os distúrbios metabólicos incluem hipercalemia, hipoglicemia e hipotermia.
O QUE É O TRATAMENTO PARA A OVERDOSE BETA BLOCKER?
O objetivo da terapia é restaurar o débito cardíaco. Um bom tratamento de suporte é importante, além do tratamento de primeira linha para overdose de betabloqueador: glucagon de alta dose (ver abaixo). Dar soro fisiológico normal a 1 a 1½ vezes a taxa de manutenção, evitando a sobrecarga de líquidos. Não se espera que a atropina reverta a bradicardia, mas irá evitar que a acção vagal a piore. As pacientes normalmente requerem doses elevadas de vasopressores múltiplos; nenhum agente é superior. O cálcio intravenoso tem um efeito inotrópico; pode ser necessário repetir bólus ou uma infusão.
Como foi dito, glucagon de alta dose é a PRIMEIRA LINHA terapêutica, além das catecolaminas. Ela aumenta a taxa e a força da contração cardíaca e também ultrapassa o receptor β bloqueado enquanto ativa seu próprio receptor acoplado à proteína G para aumentar os níveis cíclicos de AMP (ver Figura 1). O efeito clínico máximo ocorre em 5 a 7 minutos, mas a duração é de apenas 10 a 15 minutos após o bolo. O vômito é um efeito colateral comum de alta dose de glucagon.
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Glucagon |
50 a 150 mcg/kg de bolus IV push lento (3 a 5 mg dose inicial mínima), repetir com 5 a 10 minutos; dose total de até 10 mg em adultos. |
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Dose de bolus |
Após a dosagem de bolus, iniciar imediatamente uma infusão contínua de glucagon a uma taxa horária igual à dose total efetiva de bolus. Titular a resposta do paciente. Re-Bolo conforme necessário. |
Figure 1: Effects of Beta Blockers and Glucagon on Cardiac Myocyte
WHAT is the ROLE of HIGH-DOSE INSULIN IN BETA BLOCKER OVERDOSE?
Se o paciente não tiver respondido às terapias acima, a Terapia Euglicémica de Alta Dose de Insulina (HIET) pode ser considerada. HIET é a dose para overdose de bloqueador dos canais de cálcio, no entanto, se a overdose envolver APENAS um bloqueador beta, HIET pode ser considerada com cautela.
IMPORTANTE: Há uma alta taxa de HYPOglycemia significativa quando HIET é usado para overdose de bloqueador beta (sem concomitância de overdose de bloqueador dos canais de cálcio). Devido a isso, a glicose à beira da cama deve ser monitorizada de perto: verifique a cada 30-60 minutos! Se o paciente estiver hipoglicemiante, trate imediatamente com D50. A infusão de dextrose e a monitorização frequente da glicemia devem continuar mesmo após a paragem da infusão de insulina, durante pelo menos 6-12 horas, para que o paciente possa alcançar uma homeostase normal de insulina e glicose.
MONITORIZAÇÃO ADICIONAL: Monitorar eletrólitos, especialmente potássio, magnésio e fósforo porque são deslocados dentro das células pela insulina. Monitore o sódio porque a hiponatremia dilucional é causada por infusões de dextrose de grande volume, especialmente se a vasopressina (hormônio antidiurético) estiver sendo administrada como um agente pressor.
O QUE FAZ O CENTRO MISSOURI POISON RECOMENDIDO PARA ESSE PATIENTE?
Trate um amplo QRS (efeito propranolol) com bicarbonato de sódio e administre um intervalo QT prolongado (efeito sotalol), mantendo o potássio e o magnésio na faixa alta-normal. Um agonista β2 deve ser administrado para broncoespasmo e as convulsões são tratadas com benzodiazepinas.
Se você tiver alguma dúvida sobre o manejo da overdose de beta bloqueador, sinta-se à vontade para ligar para o Centro de Envenenenamentos do Missouri no número 1-800-222-1222. Nossos enfermeiros, farmacêuticos e toxicologistas especialmente treinados podem fornecer as informações mais atualizadas sobre exposições e tratamentos.