Baixo complemento e alto título de anticorpos antiAnticorpo Sm como preditores de lúpus nefrite silenciosa histopatologicamente comprovada sem anormalidade na urinálise em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico

Abstract

Objetivo. O objetivo deste estudo foi esclarecer as características clínicas e preditores do LN silencioso (SLN), um tipo de LN no LES sem anormalidade na urinálise ou comprometimento renal.

Métodos. Dos 182 pacientes que foram submetidos a biópsia renal, 48 não apresentavam anormalidade na urinálise ou comprometimento renal no momento da biópsia. Os pacientes com LN (grupo SLN, n = 36) e aqueles sem LN (grupo não-LN, n = 12) foram comparados em relação às suas características basais. A análise bivariada incluiu o teste exato de Fisher e o teste Mann-Whitney, enquanto a análise multivariada empregou a análise de regressão logística binomial.

Resultados. O LN foi histopatologicamente identificado em 36 dos 48 pacientes. De acordo com a classificação da International Society of Nephrology/Renal Pathology Society, 72% dos pacientes da SLN foram classificados como tendo classe I/II, sendo que outros 17% tiveram classe III/IV. As análises bivariadas indicaram que a contagem de plaquetas, albumina sérica, componentes complementares (C3 e C4), atividade hemolítica complementar (CH50), título de anticorpos anti-Sm e título de anticorpos antiribonucleoproteína foram significativamente diferentes entre os grupos. A análise multivariada indicou que os títulos de CH50 e C3 foram significativamente menores no grupo SLN, enquanto o título de anticorpos anti-Sm foi significativamente maior. O título de corte, calculado com base na curva característica operacional do receptor para CH50, foi de 33 U/ml, com uma sensibilidade e especificidade de 89% e 83%, respectivamente. O título de cut-off para anticorpos anti-Sm foi de 9 U/ml, com sensibilidade e especificidade de 74% e 83%, respectivamente.

Conclusão. Títulos baixos de CH50 e C3 e um título alto de anticorpos anti–Sm foram identificados como preditores de SLN.

Introdução

LES é uma doença auto-imune sistémica em que os doentes apresentam disfunção do SNC, órgãos hematopoiéticos, pele, rins e outros órgãos. O LN é uma das manifestações mais graves do LES, associada ao mau prognóstico e observada durante o curso do LES em 30-60% dos pacientes. Além disso, desde 1976, tem havido relatos de pacientes com LN silencioso (SLN) sem anormalidades na urinálise e comprometimento renal, que foram encontrados com LN através de biópsia renal. Portanto, infere-se que a prevalência real de LN seja maior do que a relatada. Relatórios anteriores classificando o LN de acordo com a classificação da Sociedade Internacional de Nefrologia/Sociedade de Patologia Renal (ISN/RPS) indicaram que o LN classe I/II-indicativo de nefrícias leves – contabiliza ∼60-70% dos casos, enquanto que o LN classe III/IV – apresentando GN proliferativa e associado a mau prognóstico – contabiliza ∼15-20% dos casos . Embora uma biópsia renal seja necessária para o diagnóstico definitivo do LN, ainda não foram estabelecidos critérios claros para a biópsia renal em pacientes com LES, em parte devido à presença de LNE. As biópsias renais também são difíceis de realizar devido ao envolvimento do SNC e a complicações como hemorragia associada à punção da agulha. Portanto, os preditores de LN em pacientes com LES que não apresentam resultados anormais de urinálise ou comprometimento renal ajudarão os clínicos a identificar casos em que a biópsia renal deve ser realizada, levando à detecção precoce de nefropatia. Além disso, mesmo nos casos em que uma biópsia renal não pode ser realizada, a capacidade de inferir a presença de LNN pode ajudar a determinar uma estratégia de tratamento. Com base no acima exposto, a determinação de preditores para SLN pode levar a uma melhor sobrevida renal.

Em nosso estudo examinamos pacientes com LES que foram submetidos a biópsia renal em nosso hospital. Os pacientes que não apresentavam anormalidade na urinálise ou comprometimento renal no momento da biópsia foram divididos em dois grupos: aqueles com e sem LN histopatologicamente comprovado. Além disso, as características clínicas dos dois grupos foram comparadas para esclarecer os preditores de SLN.

Materiais e métodos

Patientes

Avaliamos 182 pacientes que foram submetidos a biópsia renal entre os 449 hospitalizados na Universidade de Saúde Ocupacional e Ambiental entre novembro de 2002 e dezembro de 2012 e fizemos o diagnóstico de LES com base nos critérios de classificação do ACR de 1997. Uma biópsia renal não foi realizada pelas seguintes razões: (i) não foi possível obter o consentimento do paciente; (ii) a má condição sistêmica, incluindo complicações como o envolvimento do SNC e (iii) o médico atendente considerou o paciente inadequado para biópsia por razões diferentes das mencionadas acima. Para os 182 pacientes que foram submetidos a biópsia renal, urinálise anormal e comprometimento renal foram definidos com base nos três critérios a seguir: (i) <300 mg/dia de proteinúria, (ii) nenhum sedimento urinário ativo e (iii) uma taxa de filtração glomerular (TFG) ≥60 ml/min/1,73 m 2 . De acordo com a Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, os níveis estimados de taxa de filtração glomerular (TFG) da creatinina sérica <60 ml/min/1,73 m 2 devem ser relatados como ligeiramente a moderadamente diminuídos ao relatar a TFG . Portanto, definimos a faixa silenciosa como TFG ≥60 ml/min/1,73 m 2 (categoria de TFG G1-2) dentro da qual as concentrações de creatinina sérica podem estar dentro da faixa normal . Comparamos as características basais dos 48 pacientes que preencheram esses critérios com e sem LN histopatologicamente comprovado. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. A nossa observação clínica retrospectiva foi aprovada pelo comité de ética local da Universidade de Saúde Ocupacional e Ambiental.

Avaliação das medidas clínicas

Antes de realizar a biópsia renal, foi determinada a presença de todos os itens nos critérios de classificação do LES do ACR de 1997 e todos os itens a seguir foram medidos: urinálise qualitativa, sedimento urinário, determinação quantitativa da proteína urinária e clearance de creatinina (CCr) com base na coleta de urina 24 h, hemograma completo, albumina sérica, creatinina sérica, PCR, ESR, atividade hemolítica complementar (CH50), componentes complementares (C3 e C4), IgG, anticorpos anti-dsDNA, anticorpos anti-Sm e anticorpos antiribonucleoproteínas (RNP). A taxa de filtração glomerular foi medida por eGFR e CCr. A TFGE foi calculada de acordo com o método descrito usando variáveis que incluíam creatinina sérica, idade e sexo. A atividade de LES foi avaliada de acordo com o SLEDAI e o índice BILAG. CH50 foi medido de acordo com o método de Mayer e C3, C4 e IgG foram medidos com imunonefelometria (Wako Pure Chemical Industries, Osaka, Japão). Anticorpos anti-dsDNA (valor normal ≤12 U/ml), anticorpos anti-Sm (valor normal <7 U/ml; valores considerados indeterminados: ≤7 a <30) e anticorpos anti-RNP (valor normal <15 U/ml) foram medidos com um imunoensaio enzimático (Médico & Biological Laboratories, Nagoya, Japão). Para todos os doentes confirmamos que não houve alteração significativa nos resultados laboratoriais. Assim, os valores obtidos nas avaliações sorológicas no momento da biópsia renal foram considerados representativos de um estado de doença estável em todos os pacientes.

Avaliação da histopatologia renal

A histopatologia renal foi classificada com base na classificação ISN/RPS 2003 . As amostras de biópsia renal colhidas em 2003 ou antes foram reclassificadas de acordo com a classificação ISN/RPS de 2003. Os diagnósticos imunohistológicos foram determinados usando o método de imunofluorescência direta. Os pacientes que não tinham evidência de LN conforme determinado por microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica foram definidos como não tendo LN.

Análise estatística

Valores são expressos como média ( s.d. ) ou como número e percentagem. As diferenças entre os pacientes com e sem LN foram examinadas para significância estatística usando o teste exato de Fisher para comparar frequências e o teste Mann-Whitney U para comparar valores medianos. A análise multivariada foi realizada utilizando a análise de regressão logística binomial. P -valores < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software JMP, versão 9 (SAS Institute, Cary, NC, EUA).

Resultados

Dos 48 pacientes, 36 (75%) foram classificados como tendo LN (grupo SLN) histopatologicamente comprovado. Os restantes 12 (25%) pacientes não apresentavam depósitos imunológicos observáveis na imunofluorescência e nenhum achado anormal na microscopia óptica ou eletrônica; estes pacientes foram classificados como o grupo não-LN. No grupo SLN, as frequências de nefrite ISN/RPS classe I-V foram as seguintes: 12 (33%), 14 (39%), 5 (14%), 1 (3%) e 4 (11%), respectivamente ( Fig. 1 ). Não foram observados casos de classe VI. Além disso, características como idade, sexo, duração da doença e histórico de tratamento pré-biópsia não foram significativamente diferentes entre os grupos. Além disso, não foram observadas diferenças significativas na presença de hipertensão arterial e RP ou na avaliação da atividade da doença (SLEDAI e BILAG) ( Tabela 1 ).

Uma comparação dos 11 itens nos critérios de classificação ACR de 1997 mostrou que o grupo SLN tinha um número significativamente maior de pacientes com anticorpos anti-Sm positivos ( P = 0,02), enquanto não foram observadas diferenças significativas para nenhum dos 10 itens restantes, incluindo lesões cutâneas, artrite e sintomas neurológicos ( Tabela 2 ). Os testes sanguíneos pré-biópsia mostraram que o grupo SLN tinha uma contagem significativamente menor de plaquetas ( P = 0,03) e diminuiu significativamente a albumina sérica ( P = 0,048) em comparação com o grupo não-LN. Com respeito aos testes imunológicos séricos, o grupo SLN apresentou títulos marcadamente baixos de C3, C4 e CH50 (C3: P < 0,001; C4: P < 0,001; CH50: P < 0,001). Com relação aos títulos de anticorpos, o grupo SLN tinha títulos marcadamente mais altos de anticorpos anti-Sm e anti-RNP (anti-Sm: P = 0,001; anti-RNP: P = 0,01) em comparação com o grupo não-LN ( Fig. 2 ). A contagem de linfócitos, a resposta inflamatória, o título de anticorpos IgG e anti-RNP não foram significativamente diferentes entre os grupos.

Como existe uma forte relação de confusão entre CH50 e C3, uma análise multivariada baseada nos resultados da análise bivariada foi realizada com CH50 como complemento. No grupo SLN, um título baixo de CH50 ( P < 0,001) e um título alto de anticorpos anti-Sm ( P = 0,02) foram considerados fatores independentes ( Tabela 3 ). A análise multivariada após substituir CH50 por C3 indicou que C3 também era um fator independente ( P < 0,001). Para prever a presença de SLN, os títulos de corte para CH50, C3 e anticorpos anti-Sm foram calculados com base na curva característica de operação do receptor. O título de corte para CH50 foi de 33 U/ml, com uma sensibilidade de 89%, uma especificidade de 83%, um valor preditivo positivo (VPP) de 94% e um valor preditivo negativo (VPL) de 71%. O título de corte para anticorpos anti-Sm foi de 9 U/ml, com uma sensibilidade de 74%, uma especificidade de 83% (OR 14,4, P = 0,001), um VPP de 93% e um VPL de 53%. Para os cortes de título de 33 U/ml para CH50 e 9 U/ml para anticorpos anti-Sm, a sensibilidade foi de 66%, a especificidade foi de 100%, o VPP foi de 100% e o VPL foi de 50% ( Tabela 4 ).

Curso clínico dos pacientes com e sem LN

A elevação dos níveis de creatinina sérica não foi observada em nenhum dos pacientes de nenhum dos grupos dentro de 5 anos após a biópsia renal. Entretanto, dos 32 pacientes do grupo SLN que foram observados por pelo menos 1 ano após a biópsia renal, 6 (19%) apresentaram as seguintes anormalidades urinárias: apenas proteinúria (4 pacientes), apenas hematúria microscópica (1 paciente) e ambos os achados urinários (1 paciente). A classificação histopatológica (classe ISN/RPS) desses seis pacientes no momento do diagnóstico de SLN era a seguinte: classe I, um; classe III, um; classe IV, um; classe V, três.

Discussão

Nosso estudo é o primeiro a analisar preditores para SLN em pacientes com LES sem anormalidade urinária ou comprometimento renal antes da biópsia renal. Surpreendentemente, o SLN foi observado em 75% dos pacientes. Dos pacientes com SLN, 72% foram classificados como ISN/RPS classe I ou II, enquanto 17% foram classificados como classe III ou IV. Baixos títulos de CH50 e C3 e um alto título de anticorpos anti-Sm foram determinados como preditores de SLN. Em relação à hipocomplementação, os títulos de corte para CH50 (33 U/ml; valor normal 31,6-57,6) e C3 (65 mg/dl; valor normal 65-135) foram semelhantes aos limites inferiores das suas respectivas faixas normais. Portanto, é altamente provável que o LN já esteja presente no estágio inicial dos títulos de baixo complemento, mesmo na ausência de urinálise anormal. Em relatos anteriores de SLN e hipocomplementação, Wakasugi et al. relataram que um baixo título de C3 (valor de corte 55 mg/dl) foi um preditor de SLN/RPS classe III ou IV SLN (sensibilidade 85%, especificidade 58%). Além disso, Wada et al. relataram que pacientes com nefrite aberta mostraram elevação persistente de anticorpos anti-dsDNA e hipocomplementação persistente por pelo menos 24 meses antes do início da nefrite aberta. O nosso estudo e estes relatórios indicam que títulos baixos de CH50 e C3 são preditores claros de SLN e a gravidade do SLN aumenta com títulos complementares mais baixos e uma maior duração da hipocomplementaemia. Estes achados podem ser explicados pela patologia primária no LN, que é a nefrite imunocomplexa. No entanto, o nosso estudo revela o facto notável de que a SLN foi observada quando os componentes do complemento estavam presentes no limite inferior da sua faixa clínica normal. Portanto, baixos títulos de CH50 e C3 são considerados preditores extremamente úteis de SLN.

Neste estudo mostramos pela primeira vez que os pacientes com SLN têm um título significativamente maior de anticorpos anti-Sm do que aqueles sem LN. Anticorpos anti-Sm são anticorpos contra proteínas nucleares não-histônicas; os antígenos correspondentes são pequenos RNPs nucleares relacionados à emenda do mRNA (U1, U2, U4/U6 e U5RNP) . Estes anticorpos são observados em 5-30% dos doentes com LES e são incluídos como critério imunológico sérico no esquema de classificação devido à sua elevada especificidade . O significado clínico dos anticorpos anti-Sm é que a sua presença em doentes com LES está alegadamente associada ao envolvimento do SNC. Além disso, muitos relatos têm afirmado que os anticorpos anti-Sm, juntamente com os anticorpos anti-dsDNA, são expressos a uma taxa elevada em doentes com LN em LES. Embora nenhum estudo tenha investigado a relação entre o SLN e os anticorpos anti-Sm, foram encontrados anticorpos anti-Sm associados a doença renal tardia. Um relatório apresentou uma comparação de pacientes que desenvolveram LN >5 anos após o diagnóstico de LN com aqueles que desenvolveram LN dentro de 5 anos, mas não observou diferenças significativas na frequência de expressão de anticorpos anti-Sm ou anti-dsDNA . Alguns relatos indicaram que os anticorpos anti-C1q são frequentemente expressos em doentes com SLN e o complexo imunitário anti-C1q está envolvido na fase inicial do aparecimento do LN; no entanto, não investigámos esta associação no nosso estudo.

Os preditores de SLN podem ser usados como critério para decidir se uma biópsia renal deve ser realizada para a detecção precoce do LN. Atividade complementar e anticorpos anti-Sm podem ser confirmados com um exame de sangue extremamente simples, permitindo assim a inferência do início do LN a partir de exames de sangue regulares realizados em regime ambulatorial. Além disso, o LN também pode ser previsto em pacientes com LES quando uma biópsia renal é difícil, como em pacientes idosos, quando o consentimento não é dado, em pacientes com lesões ou sangramento do SNC e em pacientes com comprometimento circulatório ou respiratório. Com base no acima exposto, os preditores de SLN são considerados úteis para decidir o momento da biópsia renal e determinar a estratégia de tratamento.

Nas observações de longo prazo de SLN, a sobrevida renal e o prognóstico são relatados como mais favoráveis do que nos casos de LN explícito. Gonzalez-Crespo et al. relataram que a taxa de sobrevida renal em 51 meses é de 98%, enquanto a taxa de sobrevida de pacientes com GN difusa proliferativa é de 90%. Entretanto, neste estudo, mesmo após a administração de doses médias a altas de corticosteroides a mais da metade dos pacientes, foram observados resultados anormais de urinálise em 22 dos 211 (10,4%) pacientes durante um período médio de observação de 51 meses, com 5 pacientes eventualmente desenvolvendo insuficiência renal em estágio final. Achados histopatológicos exacerbados também foram observados em 8 dos 47 pacientes que foram submetidos a biópsia repetida. Além disso, outro estudo relatou resultados anormais de urinálise e/ou comprometimento renal em 25,8% dos pacientes SLN com uma duração média de 58 meses após biópsia renal com administração de prednisolona de 40-60 mg/dia . Portanto, é necessário analisar a sobrevivência renal em SLN por >5 anos e estabelecer a base para esta terapia.

O nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, é um estudo observacional retrospectivo. Segundo, foram realizadas biópsias renais para apenas 182 dos 449 pacientes com LES, resultando assim em viés de seleção de pacientes. Terceiro, ∼30% dos 48 pacientes examinados estavam tomando corticosteroides e/ou imunossupressores no momento da biópsia renal, o que pode ter ocultado os achados clínicos resultantes do LN. Em quarto lugar, a microalbuminúria não foi examinada em nosso estudo. As razões para isso foram que nosso estudo foi realizado no ambiente da prática clínica e que a medida quantitativa da excreção de albumina urinária em pacientes não diabéticos não estava coberta pelo seguro médico japonês. Em alguns relatos de SLN, o envolvimento clínico renal foi definido como >300-500 mg/dia de proteinúria. Por estas razões definimos o envolvimento renal clínico como proteinúria explícita diagnosticada em pacientes com ≥1+ no teste de urina em vareta e com ≥300 mg/dia de proteinúria. Em quinto lugar, nosso estudo não incluiu o anticorpo anti-C1q e biomarcadores urinários, como o indutor fraco de apoptose tipo TNF (TWEAK), proteína quimiotrativa monocitária 1 (MCP-1), lipocalina neutrofílica associada a gelatina (NGAL), célula T CD4 e célula T CD8 . Apesar das limitações do nosso estudo, acreditamos que ele tem valor no desenvolvimento do diagnóstico do LN, pois as limitações acima mencionadas são muitas vezes difíceis de evitar em pesquisas clínicas envolvendo patologias relativamente raras, como o LN.

Conclusão

Diagnosticar o SLN é extremamente difícil por causa da falta de sintomas clínicos e achados de exame. Entretanto, alguns casos de SLN envolvem GN proliferativa, como ISN/RPS classe III ou IV, com disfunção renal progredindo a longo prazo em alguns casos. Os resultados do nosso estudo sugerem que o LN está presente a uma taxa elevada em doentes com LES com títulos baixos de CH50 e C3 e um título elevado de anticorpos anti-Sm, incluindo naqueles sem anomalias na urinálise ou insuficiência renal. Dado o acima exposto, a possibilidade da presença de LN é considerada extremamente alta quando a concentração de CH50 é <33 U/ml e os anticorpos anti-Sm estão presentes a >9 U/ml. Nesses casos, é fortemente recomendada uma biópsia renal. O uso desses indicadores permite a detecção precoce e o tratamento do LN, o que se espera que leve a melhorias na sobrevida e no prognóstico renal de pacientes com LES.

Agradecimentos

Os autores agradecem a todos os membros da equipe médica das instituições associadas por fornecerem os dados.

Financiamento: Este trabalho foi apoiado em parte por uma Bolsa de Pesquisa para Pesquisa Científica do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão, do Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia do Japão e da Universidade de Saúde Ocupacional e Ambiental do Japão.

Declaração de divulgação : Y.T. recebeu honorários de consultoria, honorários de oradores e/ou honorários honorários da Mitsubishi-Tanabe Pharma, Chugai Pharma, Eisai Pharma, Pfizer, Abbott Immunology Pharma, Daiichi-Sankyo, Janssen Pharma, Astra-Zeneca, Takeda Industrial Pharma, Astellas Pharma, Asahi-kasei Pharma e GlaxoSmithKline e recebeu apoio de pesquisa da Mitsubishi-Tanabe Pharma, Bristol-Myers Squibb, Takeda Industrial Pharma, MSD, Astellas Pharma, Eisai Pharma, Chugai Pharma, Pfizer e Daiichi-Sankyo. Todos os outros autores não declararam conflitos de interesse.