Resumo e Introdução
Abstract
O uso mundial tanto de ressonância magnética (RM) quanto de marcapassos aumentou muito nos últimos anos e um número importante de pacientes implantados provavelmente precisarão de uma RM ao longo da vida útil do seu dispositivo. Embora alguns estudos tenham demonstrado que, dadas as devidas precauções, a RM pode ser realizada com segurança em pacientes com marcapassos implantáveis selecionados, a RM em pacientes com marcapassos ainda está contra-indicada. Recentemente, novos sistemas de marcapassos foram projetados especificamente para uso seguro no ambiente de RM e a primeira experiência relatada sugere que a tecnologia é segura e pode permitir que os pacientes sejam submetidos à RM. Esta revisão irá descrever as questões pendentes e controvérsias em torno da segurança da ressonância magnética em pacientes com marcapasso e os benefícios potenciais da nova tecnologia condicionada pela ressonância magnética. Também discutiremos como abordar a decisão se um sistema de ressonância magnética deve ou não ser implantado e destacaremos questões-chave que merecem mais estudos.
Introdução
A ressonância magnética (RM) é o padrão ouro para imagens de tecidos moles e é amplamente utilizada em uma ampla gama de condições, como câncer, sistema músculo-esquelético e distúrbios neurológicos. A RM tem várias vantagens sobre outros procedimentos diagnósticos: a primeira RM é uma técnica de imagem não invasiva que não envolve exposição à radiação ionizante; fornece uma alternativa não invasiva à radiografia, angiografia e tomografia computadorizada para diagnosticar problemas do coração e dos vasos sanguíneos; além disso, o material de contraste usado nos exames de RM tem menor probabilidade de produzir uma reação alérgica do que os materiais de contraste à base de iodo usados para radiografias convencionais e tomografia computadorizada.
A segurança da RM em pacientes com marcapassos implantados (PPM) tem sido debatida há anos. O motivo pelo qual os fabricantes de marcapassos e de equipamentos de RM consideram a presença de um PPM uma contra-indicação absoluta para a RM é o fato de que algumas fatalidades têm sido relatadas. Além disso, outros estudos têm demonstrado efeitos específicos durante a ressonância magnética do coração, o que pode resultar em lesão tecidual.
Um número de estudos em humanos e animais, incluindo vários dispositivos, mas com amostras de tamanho limitado, não relataram nenhum evento adverso como resultado da ressonância magnética. Algumas destas informações preliminares têm sido reclamadas (especialmente na imprensa não médica) para representar a segurança da ressonância magnética. Isto só contribuiu para aumentar a confusão. Como resultado, a American Heart Association (AHA) e o American College of Radiology (ACR) emitiram diretrizes afirmando que um risco/benefício cuidadoso deve ser estabelecido e que os dispositivos implantáveis cardíacos continuam sendo uma contra-indicação relativa à RM.
O número de exames de ressonância magnética realizados em todo o mundo aumentou drasticamente nos últimos anos, atingindo o número considerável de mais de 30 milhões de exames por ano. Da mesma forma, mais de 650.000 implantações de novos dispositivos de estimulação são realizadas anualmente em todo o mundo. Além disso, a probabilidade de indicação da RM dobra após os 65 anos de idade e este é o mesmo grupo demográfico que mais provavelmente precisará de um marcapasso. Como a sobrevida a longo prazo desta população melhora e a utilização de dispositivos implantáveis cardíacos continua a crescer, há uma maior probabilidade destes pacientes desenvolverem uma condição médica para a qual uma RM pode ser útil ou mesmo crítica, para um diagnóstico e tratamento ideais. Esta probabilidade é difícil de avaliar porque o valor da RM em relação às alternativas pode variar.
Ainda não se sabe qual é o número real de pacientes com PPM que necessitarão de uma RM durante a vida útil do dispositivo. Estudos anteriores mostraram que a RM é necessária em muitos pacientes com PPM dentro de 12 meses após a colocação do dispositivo e que, de acordo com as diretrizes, muito provavelmente a maioria deles provavelmente não terá uma RM. Dados derivados de uma pesquisa por questionário em pacientes japoneses sugerem que 17% dos pacientes com PPM devem requerer uma RM dentro de 8 anos após a colocação do dispositivo. É importante reconhecer que estes pacientes inscritos há mais de 10 anos nesta pesquisa não representam o espectro completo dos pacientes com PPM que vão ser implantados nos tempos atuais nos países ocidentais. Outros dados comunicados na literatura derivam de um inquérito de marketing da Medtronic e, por isso, devem ser interpretados com cautela. Dadas as limitações inerentes aos estudos acima mencionados, seria incorrecto extrapolar dados relativos ao número real de pacientes que irão necessitar de ressonâncias magnéticas após o implante do marca-passo. Estudos prospectivos de pacientes implantados com sistemas compatíveis com MR são necessários para fornecer uma resposta definitiva a este importante tópico. De fato, não existem dados firmes recentes, coletados por uma fonte independente, sobre quantas pessoas com dispositivos eletrônicos implantados estão realmente sendo negadas o acesso aos exames de RM. No entanto, a expectativa mais longa da vida de um paciente junto com o uso cada vez mais amplo da RM deve nos permitir acreditar que um número significativo de pacientes com PPM com dispositivos e eletrodos antigos precisarão de RM por várias razões durante suas vidas.
O aumento da necessidade de RM em pacientes com PPM motivou o desenvolvimento de um marcapasso e sistema de eletrodos especificamente projetado para uso seguro no ambiente de RM e, no início de 2011, a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou o primeiro marcapasso cardíaco projetado para ser usado com segurança, mas condicionalmente, durante os exames de RM.