Avaliação do reflexo vasodepressor na síndrome do seio carotídeo

>

>

>

>

>

Nos pacientes com forma assistolica, a magnitude do reflexo vasodepressor foi reavaliada após a injeção intravenosa de atropina: em 46 pacientes, os sintomas persistiram após a atropina (forma mista), enquanto nos 86 pacientes restantes, os sintomas não persistiram (forma cardioinibitória; Figura 1). O padrão de PAS nos pacientes com forma mista foi semelhante em magnitude e duração ao observado nos pacientes vasodepressores, mas foi diferente do observado nos pacientes com forma cardioinibitória, que apresentaram valores mais altos de PAS antes e durante a massagem e queda menor da PAS (Figuras 2 e 3). Nenhum paciente teve assistolia após a administração de atropina, e a freqüência cardíaca aumentou de forma semelhante em ambos os grupos. Curiosamente, os valores da PAS mostraram apenas diferenças leves entre as formas cardioinibitória e mista durante a CSM basal, dificultando assim a distinção dessas 2 formas sem o teste de atropina; a duração da pausa assistólica máxima também foi semelhante (Tabela 3 e Figura 3).

Discussão

Este estudo mostra que quando a reprodução dos sintomas é necessária para o diagnóstico de SFA, a definição atual de ≥50 mm Hg queda da PAS não identificou um terço dos pacientes com forma vasodepressora isolada (34% taxa de falso-negativo). Um valor de corte da menor PAS de ≤85 mm Hg parece mais apropriado para correlacionar vasodepressor com sintomas nesses pacientes idosos, nos quais a PA basal era baixa a normal (a maioria estava tomando múltiplas drogas hipotensas). Além disso, este valor é consistente com os achados dos estudos fisiológicos, que mostraram que a PAS ao nível do coração, no qual os sintomas devido à hipoperfusão ocorrem, é de 80 mm Hg em pé.1,3 Entretanto, uma PAS inferior a 85 mm Hg também ocorre na maioria dos pacientes com uma pausa assistolica e, virtualmente, todos os pacientes têm um reflexo vasodepressor associado. Uma forma cardioinibitória pura não existe.

Testes com atropina foram capazes de distinguir uma forma cardioinibitória dominante de uma forma mista, que são em grande parte indistinguíveis se a CSM for realizada sem atropina. Verificamos que um terço dos pacientes com uma pausa assistolica teve um padrão sintomático de PAS semelhante aos pacientes com vasodepressor isolado quando a cardioinibição induzida vagalmente foi eliminada pela atropina. Assim, esses pacientes apresentavam reflexos cardioinibitórios e vasodepressores marcados, o que justifica a classificação de forma mista. Por outro lado, os outros dois terços dos pacientes com pausa assistólica tiveram uma queda assintomática da PAS de menor magnitude e menor duração. Assim, nesses pacientes, o reflexo dominante foi o cardioinibitório. Na literatura, não há consenso sobre a melhor forma de desmascarar a resposta vasodepressora. De acordo com Thomas et al9 e com o conceito do método dos sintomas, adotamos a persistência dos sintomas após a administração de atropina. Entretanto, alguns autores definiram vasodepressor como uma queda na PAS ≥30 ou ≥50 mm Hg induzida por CSM após administração de atropina intravenosa.12,13 Para confundir ainda mais, outros diagnosticaram uma forma mista sem eliminar o reflexo cardioinibitório.4,14-17

A duração da pausa assistólica, que causa sintomas nas formas cardioinibitória e mista, é geralmente muito maior do que o valor de corte histórico de 3-s adotado tanto nas formas cardioinibitória como mista, mas não existe um valor de corte real (veja o Suplemento de Dados). Além disso, nenhum valor de corte no comprimento do reflexo assistólico é capaz de distinguir as formas cardioinibitórias das mistas.

Durante a CSM basal (sem atropina), os mecanismos vagais e simpáticos induzidos pela massagem têm diferentes padrões temporais de início. A pausa assistólica está sob controle vagal e ocorre quase imediatamente. A queda imediata da PAS observada durante a assistolia é explicada pela redução da capacidade arterial devido à ausência prolongada de fluxo durante a assistolia ventricular; sua duração é o tempo necessário para reabastecer o leito vascular uma vez retomado o ritmo, e a PAS geralmente requer algumas batidas para se recuperar.2,3 A retirada da atividade simpática é quase sincronizada com a queda da freqüência cardíaca, mas o nadir da resistência periférica total (ou seja, a resposta do órgão ou effector simpaticamente mediado) só é alcançado após ≈10 s, devido à ativação neural relativamente lenta da contração da musculatura lisa vascular.3,18 A queda inicial da PAS é devido à soma desses 2 mecanismos (assistolia induzida vagalmente mais retirada simpática). A PAS leva ≈30 s para retornar à linha de base em formas assistólicas e >45 s em formas vasodepressoras isoladas (Figura 2). A causa do atraso na recuperação é o componente vasodepressor do reflexo.2 A depressão da contratilidade cardíaca durante a recuperação após a parada devido à combinação de estimulação vagal e inibição simpática pode ter um papel adicional.3

O efeito anticolinérgico muscarínico da atropina elimina a assistolia e a queda da PA relacionada à hemodinâmica, mas não tem influência sobre a retirada simpática induzida pela CSM. A atropina tem sido utilizada em CSM desde os estudos pioneiros sobre SFA9,19,20, embora muitos médicos não a utilizem atualmente em sua prática clínica e pesquisa. Neste estudo, após a administração de atropina, a curva da PAS dos pacientes com forma mista foi bastante semelhante à observada na forma isolada do vasodepressor (Figura 3). Assim, nossa interpretação é que a retirada simpática foi o componente mais responsável pela queda e sintomas da PAS. Por outro lado, na forma cardioinibitória, uma vez eliminado o efeito hemodinâmico causado pela pausa assistólica, a retirada simpática provocou apenas uma leve queda tardia da PAS para valores compatíveis com o fluxo cerebral preservado, não ocorrendo sintomas. Durante a PAS fora de drogas, a PAS retornou aos valores basais dentro de 30 s, enquanto na atropina, a curva da PAS não alcançou valores basais por >45 s. Portanto, a atropina parece superestimar o reflexo vasodepressor da CAC. Como a atropina não tem efeito hipotensivo direto na posição supina, a razão para isto é incerta. No entanto, além do seu efeito muscarínico, a atropina tem efeitos complexos, que são dependentes da postura. De fato, estudos anteriores21,22 mostraram que a atropina exercia um efeito hipotensivo em pé, com uma queda na PAS de 10 a 40 mm Hg em adultos saudáveis. Além disso, em pacientes com síncope vasovagal, Weissler et al23,24 observaram que a atropina aumentou o débito cardíaco e a PA na posição supina, mas não na postura ereta. Esses achados foram atribuídos a um bloqueio ganglionar (efeito nicotínico) de magnitude suficiente para prevenir vasoconstrição adequada, resultando em pooling vascular nas pernas e na área esplâncnica. O mesmo mecanismo poderia ser responsável pela lenta recuperação da PA após a atropina que foi observada no presente estudo. Entretanto, como a diminuição da PAS vertical após a atropina antes da CSM foi modesta, sendo em média 5 mm Hg nas formas cardioinibitórias e 9 mm Hg nas formas mistas (Tabela 3), é improvável que tenha alterado a interpretação clínica do teste.

Inferimos que um mecanismo semelhante ao que observamos durante a CSM também ocorre durante episódios espontâneos. Esta quantificação do componente vasodepressor é clinicamente relevante porque foi demonstrado que a terapia com marcapasso é menos efetiva quando o efeito vasodepressor é grande, em comparação com o cardioinibitório predominante.11,17,25,26 Em estudo anterior, verificamos que a síncope ou pré-síncope recidiva em 12% dos pacientes afetados pela forma cardioinibitória dominante e em 58% dos afetados pela forma mista.26 Lopes et al17 mostraram que o SFA misto foi o único preditor independente de recorrência de sintomas. Além disso, na ausência de um efeito vasodepressor marcado, a maioria dos pacientes com assistolia prolongada se beneficiará de estimulação ventricular simples, fácil de implantar e menos onerosa.26 Por outro lado, espera-se que as formas vasodepressoras dominantes possam se beneficiar da retirada da terapia medicamentosa hipotensiva, que é frequentemente prescrita para pacientes com SFA devido às comorbidades associadas.7,27

Limitações

Os efeitos acima mencionados da atropina na PA direita podem ser um fator de confusão na interpretação dos resultados do SFA. A estimulação seqüencial temporária é um método amplamente aceito para prevenir os efeitos confundidores da assistolia na queda da pressão arterial induzida pelos HSH.25,28 É claro que a estimulação atrioventricular seqüencial temporária acrescentaria muito à complexidade do que, de outra forma, é considerado um procedimento diagnóstico não invasivo, à beira do leito. Na prática clínica, portanto, a administração de atropina é preferível à estimulação temporária em duas câmaras na quantificação do reflexo vasodepressor, por ser simples, não invasiva e facilmente reproduzível.11 Almquist et al28 encontraram efeitos vasodepressores semelhantes em pacientes com SFA na estimulação atrioventricular e naqueles com atropina.

A reprodutibilidade dos efeitos dos HSH não foi testada nos pacientes inscritos neste estudo. A reprodutibilidade do Método dos Sintomas havia sido previamente testada por nós. Em um estudo,29 em 42 pacientes com uma pausa assistólica máxima variando de normal a extremamente anormal durante o primeiro CSM, foi encontrada uma correlação significativa (r=0,79) com uma segunda massagem realizada 1 hora a 3 meses depois; além disso, foi encontrada concordância em respostas normais ou anormais em 93% dos casos. Em outro estudo11, em 54 pacientes acometidos pelo SFA com pausas assistólicas prolongadas de 7,7±2,1 s (variação 3-13), o CSM foi repetido após 15 meses e revelou uma pausa assistólica de 6,5±1,6 s (variação 3-10); a síncope foi reproduzida em 46 dos 49 (94%) pacientes e a pré-síncope em 4 dos outros 5 (80%) pacientes. É certo que o CSM é um teste altamente dependente do operador. Neste estudo, a avaliação foi realizada por um pequeno número de operadores especializados, de acordo com um protocolo preciso e padronizado dentro de uma organização estruturada. Os resultados poderiam ter sido diferentes se os testes tivessem sido realizados em diferentes ambientes. A compressão manual por diferentes investigadores pode produzir resultados diferentes. A reprodutibilidade tem sido questionada por outros.30 Estudos anteriores utilizaram um método de sucção que, embora não utilizado clinicamente, pode ser mais consistente.31

Conclusões

Estas observações podem contribuir para esclarecer a fisiologia do mecanismo responsável pelos sintomas. Ao fornecer uma medida objetiva da magnitude do reflexo vasodepressor, a execução padronizada do CSM de acordo com este protocolo ajudará os médicos a selecionar a terapia mais apropriada e ajudará os pesquisadores a projetar futuros estudos.

Pés