Antenatal Screening for Genetic Disorders and Malformation
A triagem pré-natal é oferecida à maioria das mulheres grávidas em países desenvolvidos e a muitas mulheres em países em desenvolvimento. Há seis tipos de investigação utilizados na triagem genética e diagnóstico que devem ser mencionados neste contexto:
Amniocentese implica na retirada de uma amostra do líquido em torno do feto. Isto é normalmente realizado com aproximadamente 16 semanas de gestação e permite a análise genética cromossômica e molecular de células cultivadas a partir do líquido. Isto pode ser realizado no contexto do alto risco de doença genética de um casal ou como parte de um programa de rastreamento com o objetivo de identificar (e terminar) fetos com síndrome de Down. (Amniocentese pode resultar em um risco aumentado de aborto espontâneo durante a gravidez de <1% – aproximadamente 1 em 100-150).
CVS é outro teste invasivo com um risco ligeiramente maior de aborto espontâneo associado (aproximadamente 2% – 1 em 50). Implica a retirada de uma amostra da placenta em desenvolvimento e pode ser realizada após aproximadamente 11 semanas de gestação.
O rastreio sérico materno é realizado num teste de sangue da mulher grávida; o nível de substâncias específicas no soro (nomeadamente α-fetoproteína e β-HCG) dá alguma indicação da probabilidade de o feto ter síndrome de Down, e isto é interpretado juntamente com o risco de síndrome de Down dependente da idade para dar uma probabilidade combinada. Mulheres cuja gravidez tem mais de 1 em 250 a 1 em 200 chances de ter síndrome de Down são então geralmente oferecidas amniocentese como um teste diagnóstico.
A medida da translucência nucal no primeiro trimestre por ultra-sonografia é capaz, especialmente em combinação com a triagem sérica, de identificar uma alta proporção de fetos com aneuploidias cromossômicas, especialmente a síndrome de Down.
Anomalias fetais por ultra-sonografia é freqüentemente realizada com 18-20 semanas de gestação. Estas ecografias são muito eficazes na identificação de anomalias estruturais, como espinha bífida e defeitos cardíacos congênitos. As ecografias realizadas mais cedo na gravidez também identificam muitas gestações com anomalias cromossômicas, mas são menos sensíveis.
Novas técnicas de rastreamento pré-natal em desenvolvimento ativo usam DNA fetal livre presente no soro materno desde o início da gravidez. Isto permite a detecção precoce e não invasiva de alelos fetais de origem paterna e, portanto, pode ser usado para sexagem fetal (as seqüências cromossômicas Y estão presentes?), para genotipagem fetal Rhesus quando a mãe é Rhesus negativa, e para o reconhecimento de alelos paternalmente derivados de doenças para condições dominantes e recessivas. Métodos moleculares para avaliar a aneuploidia através de polimorfismos ou dosagem relativa estão sendo desenvolvidos para permitir o diagnóstico precoce não-invasivo da síndrome de Down e outras condições.
O desenvolvimento de tais técnicas não-invasivas será claramente um grande benefício para famílias de alto risco que desejam o diagnóstico pré-natal de doenças genéticas graves. No entanto, podem resultar em consequências menos positivas para algumas mulheres que prefeririam não ter diagnóstico pré-natal e que declaram a oferta dos actuais testes invasivos com base nos riscos de aborto espontâneo associados. Tais mulheres podem achar mais difícil resistir à pressão do pessoal, da família ou da sociedade e declinar os testes no futuro.
Porque os exames de ultra-som também podem ser usados para outros propósitos no manejo de uma gravidez, os exames de anomalias fetais são freqüentemente realizados sem que a mulher aprecie completamente o propósito dos exames. Além disso, as ecografias podem ser consideradas como uma ocasião social ou como um meio de promover a “ligação” dos pais com o feto. A ironia disto se torna aparente quando tal ligação é rudemente quebrada se uma anomalia congênita for identificada e a equipe sugerir que a mãe deve considerar a interrupção da gravidez.
As principais questões éticas que surgem no contexto do rastreamento pré-natal dizem respeito à natureza social do programa de rastreamento, em oposição ao foco individual do diagnóstico pré-natal que surge dentro de famílias conhecidas de alto risco. Primeiro, como tais programas de rastreio são oferecidos a toda a população de mulheres grávidas, pode ser dada uma atenção inadequada à natureza do consentimento obtido antes da participação das mulheres no rastreio. A oferta de rastreio pode ser rotineira ou o pessoal pode mesmo exercer pressão sobre as mulheres para que cumpram a política da clínica, em vez de encorajar as mulheres a considerarem as questões e a pesarem as potenciais vantagens e desvantagens do rastreio para si próprias como indivíduos e dentro dos seus contextos familiares e comunitários. Há ampla evidência empírica de que tais práticas insatisfatórias estão disseminadas.
Segundo, há a questão da equidade no acesso aos testes de rastreio. O acesso e a aceitação da maioria dos serviços de saúde é maior na classe profissional e média do que na classe trabalhadora e em alguns grupos étnicos minoritários. Isto parece ser verdade também para os programas de rastreio pré-natal, o que poderia levar a uma maior incidência de doenças genéticas nas comunidades da classe trabalhadora, aqueles sectores da sociedade com menos recursos independentes para lidar com tais problemas. A maior idade materna média nas classes sociais mais elevadas pode, em parte, contrariar este efeito porque os nascimentos de síndrome de Down serão mais frequentes, mas na medida em que o rastreio pré-natal é um benefício, deve ser igualmente acessível às mulheres de todos os grupos sociais. Por outro lado, a liberdade daqueles que desejam recusar o rastreio pré-natal para o fazer pode também estar concentrada naqueles com recursos financeiros próprios que seriam menos dependentes do Estado se tivessem um filho com necessidades especiais.
Terceiro, há a questão de como a sociedade decide qual o possível teste de rastreio que deve ser oferecido. Houve duas vias para a introdução de novos testes de rastreio pré-natal. A ultrassonografia fetal, embora não avaliada, foi introduzida de forma fragmentada por profissionais entusiastas. Os aparelhos de ultra-sonografia estão prontamente disponíveis porque são utilizados para muitos outros fins além do exame de anomalias fetais, e estes exames são populares entre muitos clientes e profissionais, por isso agora seria difícil prestar cuidados pré-natais sem oferecê-los. A sensação de que a ecografia é uma ocasião social para “conhecer o bebé” é problemática, claro, porque turva o processo de consentimento e torna mais difícil lidar com as ocasiões em que uma anomalia é identificada.
A triagem sérica materna para identificar gravidezes com risco aumentado de síndrome de Down tem sido mais controversa, mas tornou-se efetivamente arraigada em grande parte da Grã-Bretanha através dos esforços concertados de interesses profissionais e comerciais para persuadir mulheres grávidas (usuárias de serviços), obstetras (prestadores de serviços) e autoridades de saúde (os compradores de serviços de saúde) do seu valor. Esforços semelhantes de partes interessadas na Europa e na América do Norte levaram a resultados semelhantes. De facto, na Califórnia, é obrigatório que os médicos que prestam cuidados pré-natais ofereçam rastreio sérico a todas as mulheres grávidas. Tais programas de rastreio sérico são apoiados por amniocentese como teste diagnóstico, com o objectivo por vezes explícito e por vezes implícito de reduzir a incidência do nascimento da síndrome de Down. Estes esforços têm sido largamente bem sucedidos, apesar das objecções de que os problemas causados por estes programas de rastreio têm sido largamente ignorados. O principal argumento apresentado no passado para justificar o rastreio da síndrome de Down era que o rastreio custava menos aos serviços de saúde do que a prestação de cuidados a crianças afectadas por nascimentos vivos. Essa justificativa seria aceitável em um empreendimento comercial, mas dificilmente deve ser considerada como uma justificativa aceitável para financiar um aspecto dos cuidados pré-natais.
Essa discussão leva naturalmente à questão ética central que surge no diagnóstico pré-natal de condições genéticas: Quão “grave” tem que ser uma desordem para que justifique a interrupção de uma gravidez que de outra forma seria desejada? É possível para uma sociedade legislar, elaborar uma lista de condições reconhecidas como suficientemente graves para permitir o diagnóstico pré-natal e possivelmente a interrupção da gravidez (como na Noruega). Também é possível para a sociedade permitir o que quer que uma mulher e os seus médicos concordem em conjunto, conforme o caso (como efectivamente é o caso na Grã-Bretanha). A prática nos Estados Unidos difere entre o sector privado e o sector público, apoiado por fundos federais: Há restrições no setor público que impedem que a interrupção da gravidez seja mesmo discutida em muitas clínicas com financiamento público.
Da perspectiva de um geneticista clínico, é possível responder de forma diferente nos dois contextos distintos de testes diagnósticos pré-natais e de rastreio populacional. No caso de uma família com conhecimento íntimo de uma condição genética, que procurou aconselhamento e testes genéticos por temer uma recorrência da doença, seria difícil para um profissional, ou para a sociedade, recusar o pedido de diagnóstico pré-natal quando a família tem agonizado sobre esta mesma questão, talvez por anos. Cumprir os desejos da família geralmente levará a menos “baixas” do que qualquer outra política, desde que o conselheiro garanta que a família tenha uma boa compreensão da sua situação genética e do processo de testagem. No entanto, os programas de triagem são muito diferentes porque tocam a vida de tantos indivíduos, não apenas daqueles poucos com risco muito alto de problemas. Assim, mesmo uma baixa incidência de complicações iatrogênicas resultantes do programa de triagem pode diminuir os benefícios potenciais. Quando se considera que existe um desacordo real na sociedade sobre se a síndrome de Down ou a espinha bífida – duas das principais condições identificadas pelo rastreamento pré-natal – são suficientemente graves para justificar a interrupção da gravidez, pode-se apreciar que uma abordagem permissiva do diagnóstico pré-natal pode coexistir razoavelmente com uma abordagem céptica em relação aos programas de rastreamento pré-natal.