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NOVOS ORLANS – Melhor visualização é a razão pela qual JohnJ. Callaghan, MD, defende a abordagem posterior para artroplastia total do quadril. Lester S. Borden, MD, usou a abordagem posterior no início de sua prática, mas uma alta taxa de deslocamento o persuadiu a mudar para a abordagem anterolateral.
Com cada cirurgião mantendo que sua técnica é superior,Callaghan e Borden debateram a abordagem operatória ideal para a artroplastia total do quadril (ATQ) aqui na American Academy of Orthopaedic Surgeons 70thAnnual Meeting.
Inovações na abordagem posterior, particularmente na reparação da cápsula posterior, reduziram o risco de luxação, segundo Callaghan,um cirurgião ortopedista da Universidade de Iowa. “Acho que isso é muito diferente do que era feito nos primeiros tempos”, disse ele.
Ele disse que a alta taxa de luxação foi observada em estudos mais antigos, antes do reparo da cápsula posterior ser adicionado à técnica. Ele citou um estudo morerecente no qual a reparação da cápsula posterior reduziu a taxa de luxação de 2,3% para 0% e outro estudo que produziu uma taxa de luxação de 0,8%. O próprio Callaghan relatou apenas duas luxações em seus últimos 200 quadris com seguimento de seis meses.
Sua defesa da abordagem posterior decorre de preocupações com a abordagem anterolateral. “Você pode potencialmente obter dano ao nervo indo mais de 5 cm acima do trocanter maior por denervação do nervo glúteo superior quando você está fazendo uma abordagem tipo anterolateral”, disse Callaghan. “E colocar o abdutor de volta para baixo pode ser um pouco problemático.”
Suas outras preocupações incluem coxear e ossificação heterotópica(HO). “Não gosto de ver os meus pacientes a coxear após os primeiros seis meses, e não gosto de ver HO. Quando eu originalmente fiz esta abordagem, eu tinha ambos”, disse Callaghan.
Com a abordagem posterior, “Eu tenho uma grande exposição e o thegluteus medius é preservado”. Com o reparo posterior que estou usando, e com o uso de desenhos com melhores relações cabeça-pescoço, os deslocamentos com a abordagem anterolateral estão realmente se aproximando da abordagem anterolateral”, disse Callaghan.
Anterolateral approach
Reconhecendo as críticas de Callaghan à abordagem anterolateral, Borden, da Clínica Cleveland, disse que a abordagem anterolateral também tem inovação deundergone. Borden descreveu Harding como “ressuscitando” a abordagem lateral direta, em 1982. Ao contrário dos seus antecessores que separaram todos os sequestradores do trocânter, Harding deixou o gluteus medius posterior no trocânter.
Borden disse que ele usa uma modificação da abordagem de Harding na qual ele separa e recoloca o gluteus medius no trocânter.
“Nós meio que modificamos a abordagem percebendo que o glúteo mediano é, em média, cerca de 1,4 cm medial ao mediano, e é importante colocá-lo de volta lá. Se você puxá-lo para fora com o mediano e aumentar o comprimento de repouso, haverá muita tensão, os músculos vão avulsionar e eles vão coxear”, disse Borden. “Reattachmentis importante e você tem que fazê-lo anatomicamente.”
Ele acrescentou: “Eu acho que proporciona uma excelente exposição. Faz tudo o que a abordagem posterior faz; os deslocamentos são raros e não temos nenhuma ossificação mais heterotópica fazendo esta técnica, mas você tem que fazer corretamente”
Forças e fraquezas
Moderador Daniel J. Berry, MD, da Clínica Mayo em Rochester,Minn., destacou as razões pelas quais os cirurgiões defendem uma abordagem em detrimento da outra. “Aqueles que mudaram para uma abordagem anterior cansaram-se de ver as localizações no pronto-socorro, e aqueles que mudaram para uma abordagem posterior cansaram-se de ver os pacientes coxearem para o consultório dentro de um ano. Esses são, é claro, os problemas que sempre temos com cada abordagem”.
Ele continuou, “Eu acho que é provavelmente verdade dizer que embora possamos tornar essas duas complicações muito menos frequentes do que costumavam ser, cada abordagem provavelmente ainda tem seus pontos fortes e fracos”.
Borden reconheceu que, com refinamentos ao capsulerepair posterior e a melhora na relação cabeça-pescoço dos implantes, ele tem menos objeções à abordagem posterior.
Passos para evitar luxações
Thomas S. Thornhill, MD, do Brigham and Women’s Hospital inBoston, que utiliza ambas as abordagens, concordou que muito tem sido feito para reduzir o grau de luxação associado com a abordagem posterior. No entanto, hestill tem maior confiança de que pode evitar um deslocamento no paciente de alto risco com a abordagem anterolateral.
“Pessoas com necrose avascular, pessoas que têm boa mobilidade deslocam mais, pessoas com fraturas, pessoas com distúrbios neuromusculares, pessoas que são realmente obesas… Eu faço tudo isso através de uma abordagem anterolateral”, disse ele.
Outro defensor da abordagem posterior, Miguel E. Cabanela,MD, da Clínica Mayo, também reserva a abordagem anterior para alguns casos. “Você deve selecionar a abordagem anterior para alguns pacientes, talvez o paciente com fratura, o paciente com doença de Parkinson, talvez o paciente veryobese”, disse ele. “Eu faço cerca de 95% dos meus quadris com a abordagem posterior, mas faço cerca de 5% através de uma abordagem anterior”
Thomas P. Sculco, MD, do Hospital de Cirurgia Especial de Nova York, que utiliza a abordagem posterior em todos os seus pacientes, discordou. “Eu utilizo a abordagem posterior em todos os pacientes, e a taxa de luxação é de 1%, e olhei para 3000 pacientes. Você tem que reparar a cápsula posterior, você tem que colocar seus componentes corretamente; eu acho que isso é a coisa chave”, disse Sculco. “Acho que se você fizer isso e restaurar a estabilidade dos tecidos moles, a taxa de deslocamento será de cerca de 1%”
Para sua informação:
- Callaghan JJ. Eu prefiro uma abordagem posterior. Borden LS. Prefiro uma abordagem anterolateral. Ambos apresentados na 70ª Reunião Anual da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos. 5-9 de fevereiro de 2003. New Orleans.
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