Abcesso retrofaríngeo

OVERVIEW: What every practitioner needs to know

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Você tem certeza de que seu paciente tem abscesso retrofaríngeo? Quais são os resultados típicos desta doença?

• Odynophagia, febre, dor no pescoço com movimento.

• Mudança de voz, massa do pescoço, dificuldade em respirar.

Que outra doença/condição partilha alguns destes sintomas?

Outras condições com sinais e sintomas semelhantes aos do abscesso retrofaríngeo incluem celulite/legmão (RPC) retrofaríngeo, epiglotite, abscesso peritonsilar, garupa, traqueíte bacteriana, difteria, angioedema, linfangioma, hemangioma, corpo estranho na via aérea.

O que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?

O abscesso retrofaríngeo é geralmente uma extensão da infecção faríngea. Também pode ser causado pela extensão da osteomielite vertebral. Em cerca de 25% das crianças e adultos com RPA, a infecção é devida a traumatismo do espaço parafaríngeo. Crianças pequenas (geralmente de 2-4 anos de idade) são afetadas mais frequentemente devido à maior freqüência de infecções das vias aéreas superiores.

Que estudos laboratoriais você deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?

• Contagem completa de células sangüíneas (hemograma) com diferencial geralmente revela leucocitose com aumento da percentagem de neutrófilos e bandas. A hemocultura (aeróbica e anaeróbica) tem sensibilidade limitada, mas é muito útil para orientar a terapia quando é positiva. Hemocultura negativa ou hemocultura normal não exclui RPA ou flegmão retrofaríngeo.

• Cultura da garganta deve ser coletada para identificar possível infecção estreptocócica do grupo A.

• Em um paciente com comprometimento das vias aéreas, os procedimentos laboratoriais traumáticos e estressantes devem ser adiados até que as vias aéreas do paciente estejam seguras.

• Pus é um espécime ideal para cultura. O Pus deve ser submetido tanto para culturas e colorações aeróbicas e anaeróbicas.

Os estudos de imagem seriam úteis? Se sim, quais?

Uma radiografia do pescoço lateral de tecido mole pode ser usada inicialmente e pode ajudar a determinar a espessura da parede faríngea posterior. Este estudo tem limitações, entretanto, porque o posicionamento do paciente pode dificultar a interpretação, e a diferenciação entre celulite e abscesso não é possível, a menos que seja observado um nível de ar/fluido.

Tomografia computadorizada (TC) com contraste é o estudo de escolha para RPA ou flegmão retrofaríngeo. Oferece uma delimitação anatômica precisa e a extensão da patologia subjacente. É rápida e normalmente poupa o paciente da sedação. A exposição à radiação, as despesas e a necessidade de sedação para pacientes selecionados são as desvantagens da TC. A precisão da TC na previsão de um abcesso em infecções retrofaríngeas em um estudo foi de 75% com uma taxa de falso-positivo de 25%. A TC teve baixa sensibilidade (43%) e especificidade (63%) na diferenciação da RPA da celulite entre crianças admitidas por infecção retrofaríngea.

A ultrassonografia intraoral é não invasiva, prontamente disponível e bem tolerada pelas crianças. A sedação ou anestesia raramente é necessária, mas a ultrassonografia tem limitações. A ausência de contraste nos estudos ultra-sonográficos pode limitar a identificação da estrutura. Também requer a colaboração do paciente.

Confirmar o diagnóstico

Avaliação clínica das infecções retrofaríngeas depende da presença de dor cervical, rigidez cervical, febre, inchaço faríngeo e inchaço externo do pescoço, dependendo da extensão da infecção. Pacientes pediátricos que apresentem obstrução das vias aéreas devem ser submetidos a um exame cuidadoso e atempado, com as vias aéreas devidamente seguras.

Diferenciação da celulite e linfadenite de um abcesso é clinicamente difícil, sendo muitas vezes necessária a realização de imagens. A TC com contraste é a ferramenta de diagnóstico mais útil. A TC com contraste pode tipicamente revelar áreas de baixa atenuação e realce da borda.

Apesos físicos de desconforto respiratório, trismo, massa cervical, obstrução, baba e odynophagia são sugestivos de infecção profunda do pescoço.

Dores no pescoço ou massa com torcicolo em uma criança jovem com história de infecção do trato respiratório superior, otite média ou trauma deve levantar suspeita de infecção profunda no pescoço.

Exame físico revelando inchaço ou abaulamento da linha média da faringe é diagnóstico de massa retrofaríngea (por exemplo linfangioma ou hemangioma), possivelmente abscesso.

Se você for capaz de confirmar que o paciente tem abscesso retrofaríngeo, que tratamento deve ser iniciado?

Infecções profundas do pescoço podem progredir rapidamente, e os pacientes geralmente requerem hospitalização e observação próxima para complicações. O tratamento da RPA depende da gravidade da apresentação.

Patientes com comprometimento das vias aéreas necessitam de intubação imediata por um médico experiente. Os antibióticos parentéricos devem ser iniciados uma vez assegurado o acesso intravenoso, juntamente com a consulta de otorrinolaringologia para drenagem cirúrgica. A hidratação e analgesia parenteral são importantes coadjuvantes aos cuidados iniciais.

As pacientes sem comprometimento das vias aéreas devem ser avaliadas por um otorrinolaringologista, iniciadas com antibióticos parenterais, hidratadas e tratadas adequadamente para dor.

Os antibióticos parenterais iniciais devem proporcionar tratamento para patógenos comuns causadores de RPA, incluindo Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus e anaeróbios respiratórios. A terapia empírica pode então ser modificada com base na cultura perioperatória de pus (aeróbica e anaeróbica) e nos resultados da coloração de Gram. Em geral, as RPAs são infecções polimicrobianas, e o isolamento dos anaeróbios respiratórios é limitado pela técnica de colheita e manipulação laboratorial da amostra.

Os seguintes antibióticos parentéricos fornecerão uma cobertura inicial adequada: clindamicina (25-40 mg/kg/dia IV dividida a cada 6-8 horas) ou ampicilina-sulfactam (200 mg de ampicilina/kg/dia IV dividida a cada 6 horas). Imipenem (60-100 mg/kg/dia IV dividido a cada 6 horas) ou meropenem (60 mg/kg/dose IV dividida a cada 8 horas) são adequados, embora sejam alternativas mais caras, sem benefícios adicionais claros.

Os antibióticos orais são reservados para a gestão ambulatória da RPC e uma RPA drenada. Ácido amoxicilina-clavulânico (45 mg/kg/dia – componente amoxicilina – PO dividido a cada 12 horas, 875 mg PO a cada 12 horas em adultos) ou clindamicina 30 mg/kg/dia PO dividido a cada 8 horas, 450 mg PO a cada 8 horas em adultos.

Os doentes infectados com MRSA devem ser tratados com vancomicina (60 mg/kg/dia IV dividido a cada 6 horas) ou clindamicina (40 mg/kg/dia IV dividido a cada 8 horas). A clindamicina só deve ser usada se o isolado de MRSA for susceptível à clindamicina, ou se a epidemiologia local apoiar seu uso empírico (resistência à clindamicina < 10%). A linezolida oral é uma alternativa cara para o tratamento ambulatorial da infecção documentada por MRSA. A dose depende da idade e do peso do paciente: crianças <5 anos: 30 mg/kg/dia PO dividido a cada 8 horas, crianças 5-11 anos: 20 mg/kg/dia PO dividido a cada 12 horas, crianças ≥12 anos e adolescentes: 600 mg PO a cada 12 horas.

A decisão de mudar para antibióticos orais é baseada no curso clínico e apropriada quando o paciente está afebril, e capaz de engolir comprimidos e líquidos.

A cirurgia é necessária para todos os abcessos que não respondem inicialmente aos antibióticos, são >2 cm, ou resultam em comprometimento das vias aéreas. A maioria dos otorrinolaringologistas irá defender a drenagem trans-oral se a infecção estiver localizada medialmente aos vasos principais. Uma abordagem transcervical pode ser necessária para abscessos laterais aos grandes vasos.

A melhora clínica da dor e febre é observada dentro de 24-48 horas após a antibioticoterapia e/ou intervenção cirúrgica. Pacientes que não melhoram apenas com antibióticos devem ser avaliados quanto à presença de abscesso e necessidade de intervenção cirúrgica.

Patientes que tiveram um abscesso drenado e continuam com febre ou dor devem ser cuidadosamente avaliados quanto a complicações como drenagem parcial da APD, reacumulação do pus, extensão da infecção para as estruturas circunvizinhas ou tromboflebite jugular séptica.

A duração apropriada da terapia antimicrobiana não tem sido bem estudada. Em geral, 14 dias de antibioticoterapia por drenagem bem sucedida devem ser suficientes.

Quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?

A terapia antibiótica é segura em geral. Os efeitos secundários documentados da terapia antibiótica incluem erupções cutâneas, náuseas, dor abdominal, diarreia, supressão da medula óssea, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, ototoxicidade e nefrotoxicidade (vancomicina), elevação da AST e ALT, colite pseudomembranosa e dor de cabeça.

Riscos associados à drenagem cirúrgica incluem sangramento, bem como riscos associados à anestesia geral. A incisão e drenagem cirúrgica por abordagem trans-oral traz baixo risco de morbidade ou mortalidade.

Quais os possíveis resultados do abscesso retrofaríngeo?

O prognóstico da RPA é bom se a condição for reconhecida e tratada precocemente.

A terapia antibiótica é segura e raramente resulta em efeitos colaterais sérios. Tanto a anestesia geral quanto a incisão e drenagem cirúrgica por via trans-oral apresentam baixo risco de morbidade ou mortalidade.

O que causa esta doença e com que freqüência ela é?

• Não há variação sazonal documentada para a RPA. As crianças mais novas são mais comumente afetadas. Sua incidência está diminuindo devido ao uso generalizado de antibióticos e melhora na assistência médica. Os meninos têm um risco maior de desenvolver RPA do que as meninas. Em geral, as RPA não são consideradas contagiosas.

• Não há desencadeadores ambientais conhecidos para a RPA, e não há predisposição genética conhecida para a RPA.

Como estes patógenos/genes/exposições causam a doença?

O espaço retrofaríngeo estende-se da base do crânio até ao mediastino ao nível da primeira ou segunda vértebra torácica. Em crianças, o flegmão e o abscesso retrofaríngeo seguem geralmente uma infecção do tracto respiratório superior com supuração dos gânglios linfáticos retrofaríngeos. Estes linfonodos geralmente atrofiam por 3 a 4 anos de idade.

Após os 5 anos de idade, a infecção retrofaríngea torna-se menos frequente. Crianças mais velhas e adultos que apresentam RPA geralmente têm história de ingestão de corpo estranho, trauma externo ou instrumentação, como intubação ou esofagoscopia.

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Outras manifestações clínicas que podem ajudar no diagnóstico e tratamento

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Que complicações você pode esperar da doença ou do tratamento da doença?

As maiores complicações da RPA incluem mediastinite, síndrome de Lemierre (tromboflebite de uma veia profunda do pescoço), ruptura da artéria carótida, septicemia, comprometimento das vias aéreas, osteomielite e pneumonia.

Existem estudos laboratoriais adicionais disponíveis; mesmo alguns que não estão amplamente disponíveis?

Como se pode prevenir o abscesso retrofaríngeo?

Não há vacinas disponíveis para proteger as crianças da RPA; entretanto, como a RPA freqüentemente resulta de uma complicação da infecção do trato respiratório superior, a vacinação de rotina contra influenza é recomendada para todas as crianças saudáveis e de alto risco > 6 meses de idade. Não há fatores de risco comportamentais conhecidos que predisponham à RPA.

Qual é a evidência?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. “Peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscessos”. Feigin e Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 2009. pp. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. “Infecções relacionadas com as vias respiratórias superiores e médias”. Princípios e prática das doenças infecciosas pediátricas. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. “Abcesso retrofaríngeo em crianças: estudo dos 10 anos”. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Estudo pediátrico que analisa a controvérsia entre a abordagem médica e cirúrgica do tratamento da RPA. O estudo mostrou que crianças com menos sintomas iniciais tinham maior probabilidade de responder sozinhas à terapia médica. O estudo não detalhou os achados da TC, portanto possivelmente sobre-representando pacientes com flegmão retrofaríngeo sozinho.)

Brook, I. “Microbiologia e manejo dos abscessos peritonsilar, retrofaríngeo e parafaríngeo”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Revisão das infecções pediátricas do pescoço profundo; foca a microbiologia e o manejo.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. “Falta de associação de achados de TC e drenagem cirúrgica em abscessos de pescoço pediátricos”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Interessante estudo retrospectivo de 43 crianças, não mostrando correlação entre os achados da TC e a presença de pus na cirurgia. O estudo adverte os clínicos a não confiarem apenas nos achados da TC quando recomendam a intervenção cirúrgica, mas a utilizá-la em conjunto com a perspicácia clínica.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A. “Management of paediatric retropharyngeal infections: non-urgical versus surgical”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (Um estudo de 24 crianças com celulite retrofaríngea, abcesso precoce e totalmente desenvolvido, comparando o tratamento médico com o cirúrgico. Os autores apoiam o tratamento conservador (médico) das infecções retrofaríngeas. As limitações do estudo incluem seu pequeno tamanho, falta de definição da TC do abscesso precoce e tamanho da TC do abscesso.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE… “Características clínicas e tratamento do abscesso retrofaríngeo em crianças”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Grande estudo retrospectivo de 162 crianças com RTA. O estudo descreve fatores que são úteis na seleção de pacientes para drenagem cirúrgica.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. “Abcesso retrofaríngeo e parafaríngeo em crianças-epidemiologia, características clínicas e tratamento”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. “O impacto da drenagem cirúrgica retardada de abscessos profundos do pescoço em populações adultas e pediátricas”. Laringoscópio. 2016 Abr 8. (Esta é uma coorte prospectiva comparando a importância do tempo de drenagem da APD entre crianças e adultos.)

Controversas em curso sobre etiologia, diagnóstico, tratamento

Está em curso o debate sobre a utilidade da tomografia computadorizada no estabelecimento do diagnóstico da APD. Entretanto, até que melhores opções de imagem estejam disponíveis, continua sendo o estudo de escolha para pacientes que não podem ser avaliados por ultra-som intra-oral.

Tratamento medicamentoso da RPA versus drenagem cirúrgica continua sendo uma área de controvérsia. Alguns estudos de crianças com infecção retrofaríngea mostraram que o tratamento médico (apenas antibióticos) não prolongou a permanência no hospital nem resultou em quaisquer complicações. No entanto, o tamanho dos abcessos entre essas crianças não foi documentado. É possível que certas crianças com abcessos pequenos possam ser tratadas com antibióticos sozinhas sem comprometer a morbidade, mortalidade ou outros parâmetros, como o tempo de internação hospitalar. É nossa recomendação utilizar todas as informações clínicas e aparências clínicas em conjunto com estudos de imagem quando tomarmos uma decisão quanto à intervenção cirúrgica.