Abstract
Objectivo. A maioria dos pacientes com tinnitus sofre de perda auditiva. Mas um subgrupo de pacientes com zumbido apresenta limiares auditivos normais na audiometria convencional de tom puro (125 Hz-8 kHz). Aqui exploramos se os resultados da audiometria de alta freqüência (>8 kHz) fornecem informações adicionais relevantes em pacientes com zumbido normal com audiometria convencional comparando aqueles com audiometria de alta freqüência normal e patológica com relação às suas características demográficas e clínicas. Temas e Métodos. A partir da base de dados da Clínica de Tinnitus em Regensburg identificámos 75 pacientes com limiares auditivos normais na audiometria convencional de tom puro. Comparamos estes pacientes com audiograma de alta frequência normal e patológico e comparamos com o sexo, idade, severidade do zumbido, tom, lateralidade e duração, sintomas comórbidos e estímulos para o início do zumbido. Resultados. Os pacientes com audiometria patológica de alta frequência eram significativamente mais velhos e tinham escores mais elevados nos questionários de zumbido em comparação com os pacientes com audiometria de alta frequência normal. Além disso, houve associação da audiometria de alta frequência com a lateralidade do zumbido. Conclusão. Em pacientes com zumbido com audiometria de tom puro normal, a audiometria de alta frequência fornece informações adicionais úteis. A associação entre lateralidade do zumbido e assimetria da audiometria de alta frequência sugere um potencial papel causal da perda auditiva de alta frequência na etiopatogenia do zumbido.
1. Introdução
Tinnitus é a percepção do som sem uma fonte externa correspondente. O zumbido pode ter muitas formas e vários factores podem contribuir para a sua etiologia. Entretanto, está bem estabelecido que a perda auditiva representa o fator de risco mais importante para o tinnitus . A maioria dos pacientes com zumbido apresenta um limiar auditivo aumentado na audiometria de tom puro (ATP), particularmente na faixa de alta freqüência. Além disso, o espectro de frequência do zumbido de um indivíduo corresponde à faixa de frequência da deficiência auditiva , ressaltando assim a relevância da perda auditiva como fator etiológico para o zumbido. No entanto, alguns pacientes com zumbido apresentam sem qualquer perda auditiva detectável na faixa de frequência da audiometria convencional de tom puro (125 Hz-8 kHz) . Tem sido argumentado que um audiograma de tom puro normal (PTA) não exclui, de forma confiável, danos cocleares. Os danos das células capilares que codificam as frequências entre as frequências testadas ou acima de 8 kHz não são detectados pela audiometria convencional. Dessa forma, pacientes com zumbido e audiogramas normais apresentavam com maior freqüência regiões mortas cocleares e lesão das células ciliadas externas e limiares auditivos prejudicados na região de alta frequência em comparação aos grupos controle.
Outras vezes, pacientes com zumbido e audiogramas normais demonstraram uma amplitude significativamente reduzida do potencial da onda I na resposta auditiva do tronco encefálico, sugerindo lesão das células ciliadas e/ou fibras nervosas auditivas já nos limiares audiométricos normais. Em conjunto, estes estudos apoiam a teoria de uma “perda auditiva oculta” em pacientes com zumbido. Entretanto, a questão permanece se a audiometria de alta freqüência deve ser recomendada como um procedimento diagnóstico padrão na avaliação de rotina de pacientes com zumbido. Uma abordagem possível para responder a esta pergunta é a investigação, quanta informação clínica adicional é fornecida pelos resultados do HF-audiograma em pacientes com queixa de zumbido? Para este propósito, investigamos pacientes com zumbido com ATP convencional normal a partir do banco de dados Tinnitus Research Initiative e contrastamos os grupos com limiares auditivos normais e aumentados na ATP-audiometria de IC em relação a várias características clínicas e demográficas.
2. Material e Métodos
Dados clínicos, demográficos e audiométricos foram obtidos como parte da avaliação de rotina na admissão de pacientes no Centro Interdisciplinar de Tinnitus da Universidade de Regensburg, Alemanha, e coletados no banco de dados Tinnitus Research Initiative . Os dados foram analisados de todos os pacientes com zumbido subjetivo crônico entre 2007 e 2012, para os quais a ATP convencional e a ATP de IC estavam disponíveis, que tinham limiares auditivos normais na ATP convencional e que tinham dado consentimento livre e esclarecido por escrito para o registro e análise dos dados. Os estudos da base de dados são aprovados pelo comitê de ética da Universidade de Regensburg.
O termo “ATP normal” foi definido como 15 dB HL em todas as frequências de 125 Hz a 8 kHz . O Tinnitus Sample Case History Questionnaire (TSCHQ) foi usado para reunir dados clínicos e demográficos de todos os pacientes . A gravidade do tinnitus foi avaliada pela versão alemã do Tinnitus Questionnaire (TQ) , pelo Tinnitus Handicap Inventory (THI) , e por várias escalas de classificação numérica relativas à sonolência/discomforto/anormalidade/ignorabilidade do tinnitus e ao seu aspecto desagradável. Além disso, o Beck Depression Inventory (BDI) foi utilizado para a quantificação dos sintomas depressivos. A avaliação audiológica incluiu PTA convencional (125 Hz-8 kHz), HF-audiometria (a 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz, e 16 kHz), e a correspondência do tom de zumbido. A audiometria e a correspondência do zumbido foram feitas com um audiômetro Madsen Itera (GN Otometrics, Alemanha) com fones de ouvido supra-auriculares Sennheiser HDA-200 (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Alemanha). O limiar auditivo para todas as frequências foi determinado por um procedimento padrão Hughson-Westlake (passos: 10 dB para baixo, 5 dB para cima; 2 de 3). O nível auditivo médio (dB HL) foi calculado através da média de todos os limiares para ambos os ouvidos medidos em PTA de 125 Hz a 8 kHz. O mesmo foi feito para o nível auditivo médio de HF (dB HL) para todas as frequências de 10 kHz a 16 kHz. Para a correspondência do zumbido, foram avaliadas as frequências limite inferior e superior do zumbido e a frequência central foi determinada como a média geométrica de ambos os valores.
Patientes foram divididos em dois grupos: o primeiro grupo incluiu pacientes com limiares normais no audiograma de IC (15 dB NA em todas as frequências) (HF-norm); o segundo grupo incluiu pacientes com perda auditiva de IC (HF-HL; limiares auditivos acima de 15 dB NA em pelo menos uma frequência). Esses grupos foram comparados com relação ao sexo, idade, limiar auditivo (faixa de 125 a 8 kHz), gravidade do zumbido (TQ, THI e escalas de classificação), sintomas depressivos (BDI), lateralidade do zumbido, duração do zumbido, tom de zumbido, apresentação de sintomas somáticos selecionados (dor de cabeça, vertigem, distúrbio temporomandibular, dor no pescoço ou outras síndromes dolorosas) e diferentes estímulos para o aparecimento do zumbido (assopro alto, chicotada, alteração na audição, estresse e traumatismo craniano). Amostras independentes – testes, testes de qui-quadrado e testes exatos de Fisher foram usados para comparações de grupo. Além disso, foi examinada a relação entre a assimetria do HF-audiograma e a lateralidade do zumbido. Para tanto, a média da HF-audiometria foi calculada separadamente para a orelha esquerda e direita. Um índice de assimetria foi definido como a diferença entre a orelha esquerda e direita com valores negativos indicando perda auditiva mais pronunciada na orelha direita e valores positivos indicando perda auditiva mais pronunciada na orelha esquerda. Este índice de assimetria foi utilizado como variável dependente em uma análise de variância com a lateralidade do zumbido (medida em três categorias: orelha esquerda, orelha direita e bilateral/internamente à cabeça) como variável independente. Os testes pós-hoc foram controlados para múltiplas comparações utilizando uma correção de Bonferroni. Todos os testes estatísticos foram bi-caudais. Um valor de foi usado para determinar a significância estatística. Os dados no texto e tabelas são apresentados como média ± desvio padrão.
3. Resultados
Dados de 75 pacientes (61,5%; 43 homens e 32 mulheres; idade média) com zumbido crônico foram analisados. Treze destes pacientes (9 homens e 4 mulheres) apresentaram um AUDiograma de IC normal (ver Tabela 1). As amostras independentes – teste comparando o nível de audição de IC entre os dois grupos é altamente significativo, reconfirmando a alocação de pacientes com audiograma normal versus audiograma patológico de alta freqüência (ver Tabela 1). As outras comparações dos grupos foram significativas para a idade, o questionário de zumbido e o inventário da deficiência de zumbido (ver Tabela 1). Os pacientes com audiograma patológico de alta freqüência foram significativamente mais velhos e tiveram maior pontuação no TQ e no THI em comparação com os pacientes com audiograma de alta freqüência normal. Estes resultados significativos foram confirmados, quando o corte para um audiograma de alta freqüência normal versus audiograma patológico foi alterado de 15 dB para 20 dB. Se o corte foi aumentado para 25 dB, a diferença do grupo na TQ e na THI não atingiu mais o nível de significância. Os outros resultados permaneceram inalterados.
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| Resultados de amostras independentes – testes, testes de qui-quadrado e testes exatos de Pescadores para comparações de grupo. HF-norm: grupo com audiograma normal de HF; HF-HL: grupo com perda auditiva de HF; m: macho; f: fêmea. 1Algumas informações não estavam disponíveis para todos os pacientes. < 0.05, |
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A ANOVA comparando o índice de assimetria de IC-audiograma para pacientes com zumbido esquerdo, direito e bilateral foi significativo ( = 4,76; = 0,012). Os testes pós-hoc indicam uma diferença significativa entre os pacientes com zumbido esquerdo e bilateral ( = 0,012). Pacientes com zumbido esquerdo versus direito ( = 0,086) e com zumbido direito versus bilateral ( > 0,99) não diferiram significativamente. Como pode ser visto na Tabela 2, pacientes com zumbido do lado esquerdo apresentam valores positivos no índice de assimetria indicando maior perda auditiva de alta freqüência no ouvido esquerdo. Pacientes com zumbido do lado direito e zumbido bilateral apresentam valores negativos, indicando mais perda auditiva na orelha direita. Mais informações sobre a composição do índice de assimetria podem ser encontradas na Figura 1, onde a perda média de audição de HF para pacientes com zumbido esquerdo, direito e bilateral é retratada para ambos os ouvidos separadamente.
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4. Discussão
A associação de zumbido crônico e perda auditiva está bem estabelecida. A perda auditiva é considerada o fator de risco mais importante para o zumbido e uma relação entre a lateralidade e o tom de zumbido e a perda auditiva poderia ser demonstrada em vários estudos.
Posto que muitos pacientes relatam seu tom de zumbido na faixa de alta freqüência, tem sido sugerido que uma avaliação audiológica abrangente em pacientes com zumbido deveria incluir a HF-audiometria. O objetivo deste estudo foi verificar se os resultados da HF-audiometria forneceriam alguma informação adicional clinicamente significativa em pacientes com ATP convencional normal.
Primeiro, verificamos que a maioria dos nossos pacientes com zumbido com audiograma normal tinha um audiograma anormal de HF-audiometria. Isto se encaixa com achados anteriores de anormalidades aumentadas no HF-audiograma e nas emissões otoacústicas de HF em pacientes com zumbido, em comparação aos controles sem zumbido. Nossos achados também confirmam a noção de que a audiometria de IC-audiometria é mais sensível para detectar lesões auditivas em comparação com a audiometria padrão. Isto se enquadra na nossa constatação de que no grupo de perda auditiva de HF foi observada uma tendência para limiares auditivos piores no PTA padrão. Dada a sensibilidade da ATP de IC para detecção de lesão coclear pode-se até considerar a extensão da ATP de IC para frequências ainda mais altas.
Segundo, encontramos uma relação entre lateralidade do zumbido e assimetria auditiva. Pacientes com zumbido do lado esquerdo também apresentavam um zumbido mais pronunciado no lado esquerdo, enquanto pacientes com zumbido do lado direito e zumbido bilateral apresentavam um zumbido mais pronunciado no lado direito (Tabela 2). A correspondência entre a lateralidade do zumbido e assimetria auditiva para o zumbido lateral direito e esquerdo confirma ainda mais a suposição de que a deficiência auditiva está envolvida na geração do zumbido e apóia a relevância da HF-audiometria no diagnóstico do zumbido. O achado de perda auditiva de IC acentuada à direita em pacientes com tinnitus bilateral é inesperado e um tanto confuso. Se confirmado por estudos futuros, sugere que os mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao zumbido bilateral podem ser distintos dos do zumbido unilateral. Pode-se esperar um tinnitus mais alto no grupo com perda da audição da IC. De fato, em muitos pacientes com perda auditiva de IC o tom de zumbido estava na faixa da perda auditiva. Consequentemente, o tinnitus pitch médio foi maior neste grupo. Entretanto, devido à alta variabilidade do tom de zumbido em ambos os grupos, esta diferença não atingiu o nível de significância. A demonstração do limiar auditivo da deficiência auditiva na faixa de alta freqüência em combinação com a percepção de um zumbido elevado pode refletir um elemento muito útil no aconselhamento de pacientes com zumbido.
Terceiro, verificamos que a média de idade do grupo com HF-norm foi menor do que no grupo HF-HL. Isto não é surpreendente, uma vez que é bem conhecida uma diminuição dos limiares auditivos com o aumento da idade. A média de idade de 24,6 anos sugere que um audiograma de IC normal é quase exclusivamente encontrado em pacientes com zumbido relativamente jovem.
Quatro, encontramos escores mais elevados nos questionários TQ e THI no grupo IC-HL em relação ao grupo HF-norm. Entretanto, este achado deve ser interpretado com cuidado, uma vez que esta diferença não atingiu mais significância quando o corte para a ATP de IC normal foi fixado em 25 dB NA. Estudos anteriores relataram maior gravidade do zumbido em pacientes com zumbido mais pronunciado. Neste contexto é interessante que também a perda auditiva na faixa de alta freqüência, que não deve ter impacto direto na comunicação verbal, pode resultar em aumento do handicap.
Uma expectativa era que outros fatores etiológicos além da deficiência auditiva fossem mais relevantes em pessoas com IC-audiometria normal. Entretanto, ambos os grupos não diferiram significativamente em eventos relacionados ao início, como chicotadas ou estresse, nem em comorbidades como dor no pescoço ou problemas temporomandibulares. Isto pode – de forma semelhante à falta de uma diferença de grupo no tom de zumbido – estar relacionado com a falta de energia na amostra relativamente pequena. Além disso, deve ser considerado que um audiograma normal não exclui o comprometimento coclear. Assim, no grupo de pacientes com zumbido normal e ATP de IC, não podem ser excluídas regiões cocleares mortas entre as frequências testadas ou danos às células capilares ou fibras neuronais que não são relevantes para o limiar.
5. Conclusão
Para resumir, os resultados da audiometria de alta freqüência em pacientes com ATP convencional normal estão relacionados à lateralidade do zumbido e à severidade do zumbido. Estes achados sugerem que a audiometria de IC-audiometria pode ser um teste audiológico complementar útil em uma avaliação diagnóstica abrangente dos pacientes com zumbido. Ela deve ser recomendada como procedimento padrão em pacientes com zumbido em idades mais jovens, incluindo crianças na ausência de sinais clínicos de deficiência auditiva. A audiometria de IC pode ser de valor terapêutico no âmbito do aconselhamento na explicação da etiopatogenia do zumbido a pacientes com ATP convencional normal, mas com limiares auditivos de alta frequência com deficiência.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Agradecimentos
Este trabalho foi apresentado na Reunião Anual da AAO-HNSF de 2013 & OTO EXPO, 29 de setembro a 2 de outubro de 2013, Vancouver, BC, Canadá.